микция что это такое

Микционная цистография «золотой стандарт» диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) представляет собой патологический обратный ток мочи из мочевого пузыря по мочеточнику в почку.

В урологических стационарах примерно у 70% детей с инфекцией мочевых путей при обследовании выявляется пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

«Золотым стандартом» диагностики ПМР является микционная цистоуретерография для определения наличия ПМР и при наличии оценки ее степени. Это исследование должно быть произведено через 2-6 недель после стихания инфекции мочевыводящих путей.

Микционная цистография — метод рентгенологического исследования, мочевого пузыря и прилежащих органов мочевыделительной системы в процессе акта мочеиспускания.

Перед проведением микционной цистографии рекомендуется провести общую подготовку обследуемого, как и при других методах рентгенологического исследования органов мочевыделительной системы: за двое суток ограничить приём продуктов, стимулирующих газообразование в кишечник, провести очистительную клизму накануне исследования, вечером и утром, непосредственно перед процедурой.

Далее с помощью катетера (мягкие пластиковые), введённого через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь, нагнетают рентгеноконтрастное вещество (разновидность и количество подбирается на усмотрение специалиста). Таким образом, перед проведением снимка, контраст находится в мочевом пузыре. Далее больного просят помочиться и уже в процессе совершения акта мочеиспускания рентгенолог производит рентгеновский снимок. Некоторые авторы рекомендуют делать снимок не только в процессе мочеиспускания, но до него, сразу после заполнения мочевого пузыря рентгеноконтрастным веществом.

Результаты получают сразу же, по которым уже решается дальнейшая тактика ведения больного.

Рентгенологическая картина двусторонней ПМР при проведение микционной цистоуретерографии

Возможные возникающие у Вас вопросы:

Если Вас волнует проблема изложенная в тексте, обращайтесь к нам и мы Вам обязательно поможем. Для получения больше информации звоните врачам отделения: + 7(499) 134-07-43

Источник

Микционная цистография, подготовка к цистоуретрографии в Москве

Микционная цистоуретрография (также называемая цистографией или цистофлюорографией) – современный метод исследования органов нижних мочевых путей. Съемка выполняется на специальной аппаратуре, занимает продолжительное время (до часа) и может проводиться под анестезией (детям).

Когда требуется проведение специальной процедуры?

Причинами для назначения микционной съемки являются:

Цели микционной съемки: мочевой пузырь, предстательная железа, каналы уретры. По итогам проведения микционной цисторетрографии определяют патологические сужения пищевода, кишечника, уретры (стриктуры), выпячивание стенок отводящих путей (дивертикулы), развитие воспаления, рефлюкс мочи. Съемка позволяет увидеть четкие контуры трубчатых органов.

До и во время цистоуретрографии

Добиться высоких результатов точности микционной цистоуретрографии позволяет контраст. Его вводят в трубчатый канал перед началом съемки с помощью обычного катетера. Контраст нагнетает давление в мочевом пузыре, что приводит к мочеиспусканию.

Съемка данным методом предполагает фотографирование в состоянии до мочеотведения и во время процесса испускания мочи, что и делает ее микционной. Микция в профессиональной медицине – акт деуринации (мочеиспускания).

Процедура включает минимум пять этапов.

Для людей с усиленным чувством контроля предлагается выбор (последние два шага) – съемка в горизонтальном положении или стоя. Есть мнение, что более точные и ценные с точки зрения диагностики снимки получаются при микционной уретрографии лежа.

Аппаратура для современных Rg-методов диагностики

Для получения изображений с детализацией в современной практике применяют аппараты нового поколения серии AXIOM Iconos R200.

Возможности такого оборудования для микционной съемки:

С внедрением оборудования для микционной съемки AXIOM Iconos R200 многие люди из группы риска получили возможность пройти инструментальное обследование (уровень облучения можно снизить на 90%). Плюс это технологичная система, которая позволяет получить точные снимки мгновенно (и здесь же назначить операцию или успокоить больного). Подходит аппаратура не только для микционной съемки, но и для RG-диагностики всех органов от черепа до костей стопы.

Источник

Проведение урофлоуметрии и интерпретация результатов

Информативным тестом для исследования уродинамики является урофлоуметрия. Ее задействуют для мониторинга патологических процессов, а также для контроля терапии заболеваний нижнего отдела мочевого тракта. С ее помощью определяют характер мочеиспускания (нормальный, стремительный, прерванный, депрессивный, прерывистый, обструктивный), уточняют скорость выделения урины и продолжительность акта микции.

Урофлоуметрия показана при новообразованиях предстательной железы, недержании мочи, нарушениях функций мочевого пузыря. Пройти процедуру можно в Государственном центре урологии, специалисты которого грамотно интерпретируют результаты и назначат адекватную терапию.

Суть процедуры

Исследование неинвазивно, но при этом обладает высокой информативностью. Для проведения используют урофлоуметр. Он представляет собой специальную воронку, которая реагирует на характер мочеиспускания. Датчики регистрируют такие показатели как продолжительность, скорость и объем выделяемого. По динамике характеристик строится график, результаты отображаются на мониторе.

Что необходимо сделать перед процедурой

Подготовка к урофлоуметрии у мужчин не требует специальных мероприятий. В некоторых случаях больному показан прием жидкости (до 1 литра) за час до обследования. Важно предупредить врача, если вы принимаете какие-то медикаменты, которые могут влиять на корректность результатов.

Другие обследования – еще один фактор, который может изменить достоверность урофлоуметрии. Если пациент ранее был на цистоскопии либо проходил другие инвазивные процедуры, в ходе которых были повреждены стенки уретры, урофлоуметрию откладывают до полного заживления.

Для корректного проведения исследования важен психологический настрой. Пациенту придется мочиться в присутствии врача, что требует определенного самоконтроля. Кроме этого, чтобы результаты были достоверны, при исследовании лучше не двигаться.

Какие показатели оцениваются

Кроме вопросов, что это такое, и как проводится урофлоуметрия, пациентов волнует, как трактовать результаты. На основе исследования формируется урофлоуграмма, которая показывает согласованность работы сфинктера и детрузора. По данным графика врач оценивает несколько параметров.

Максимальную объемную скорость. Показатель определяют как предельный объем за временной интервал. Характеристика важна для мониторинга гиперплазии простаты.

Средняя скорость. Представляет собой отношение всего количества мочи ко времени акта. Используется для интерпретации данных в случае прерывистого мочеиспускания.

Суммарный объем. Исследование считается достоверным при количестве жидкости 200-600 мл.

Временной интервал наступления максимальной скорости. В норме данная точка находится в первой трети графика. Более сглаженный характер кривой может свидетельствовать о дисфункции детрузора, проблемах проходимости мочевыводящего канала.

Время ожидания. Считается временной интервал между позывом помочиться до начала самого акта. Повышенное значение характерно при психологическом дискомфорте, патологиях детрузора.

Как интерпретируют результаты

Нормальные показатели урофлоуметрии варьируются в зависимости от возраста пациента и времени проведения теста. Благодаря малой инвазивности и высокой информативности исследование часто назначают при аденоме и раке предстательной железы.

Для мужчин нормальными показателями являются:

скорость выведения мочи – 20 мл/с при объеме до 200 мл и 30 мл/с при большем объеме;

средняя объемная скорость – 8-15 мл/с;

время мочеиспускания – около 20 секунд;

интервал достижения максимального значения – от 4 до 12 секунд.

Где пройти урофлоуметрию – вопрос, который волнует многих мужчин. В Государственном центре урологии можно обследоваться в рамках профилактического осмотра или углубленной диагностики. Урофлометрия – безболезненное информативное исследование, которое поможет на ранних стадиях диагностировать разные заболевания мочевыделительной системы. Наши врачи имеют большой опыт в терапии и сопровождении патологий.

Источник

Учащенное мочеиспускание

Учащенное мочеиспускание (поллакиурия) наблюдается при циститах, уменьшении объема детрузора, уретритах, ИППП, заболеваниях почек, некоторых андрологических, гинекологических и эндокринных патологиях. Иногда имеет психогенную природу. Причину появления симптома устанавливают на основании данных опроса, физикального обследования, результатов лабораторных и аппаратных методик. Лечение включает назначение антибиотиков, НПВС, гормонов и других препаратов, немедикаментозные методы, хирургические вмешательства.

Общая информация

В норме у взрослого человека в течение суток выделяется 1,5-2 литра мочи. Частота микций в большинстве случаев колеблется от 3 до 7 раз, во время одного мочеиспускания отходит 200-300 мл мочи. О поллакиурии говорят, если пациент посещает туалет более 10 раз, порции урины при этом, как правило, уменьшаются. У детей мочеиспускания более частые: у новорожденных от 12 до 16 раз, до 3 лет – около 10 раз, от 3 до 9 лет – 6-8 раз.

Почему возникает учащенное мочеиспускание

Физиологические причины

При отсутствии провоцирующих заболеваний причиной кратковременной поллакиурии становятся:

Инфекционные циститы

Самая частая причина поллакиурии – неспецифические инфекционные острые циститы и хроническое воспаление мочевого пузыря в периоды обострений. Микции болезненные, с жжением и резями на заключительном этапе. Определяются боли над лоном, иногда – помутнение мочи, незначительное повышение температуры тела. С учетом пола и особенностей гормонального статуса различают следующие варианты заболевания:

Специфический туберкулезный цистит возникает при распространении возбудителя с током мочи у больных туберкулезом почек. Характерны слабость, похудание, странгурия, ургентные позывы, боли над лобком.

Неинфекционные циститы

Для интерстициального цистита типично хроническое течение. Вначале симптомы выражены незначительно. По мере усугубления морфологических изменений органа нарастают дизурические расстройства: поллакиурия, никтурия, возникает недержание. Лучевые циститы развиваются во время проведения или после окончания лучевой терапии. При остром воспалении симптомы напоминают обычный цистит. При хронической форме отмечаются стойкое учащение мочеиспускания, инконтиненция, императивные позывы.

Изменение объема мочевого пузыря

Сморщенный мочевой пузырь (СМП) развивается в исходе туберкулеза, интерстициального и хронического лучевого цистита, некоторых других патологий. Количество мочеиспусканий составляет до 20 и более раз в сутки. Поллакиурия дополняется никтурией, ургентным недержанием. Одной из причин возникновения СМП является длительно текущий парацистит.

Учащенное мочеиспускание при парацистите возникает на начальном этапе, в период формирования гнойника, дополняется интенсивными болями, синдромом интоксикации. Затем гнойник прорывается, из мочеиспускательного канала выделяется большое количество гноя, состояние нормализуется. При хроническом течении наблюдается замещение околопузырной клетчатки фиброзной тканью с формированием СМП и повторным развитием поллакиурии.

При уретероцеле нижняя часть мочеточника расширяется и выбухает в полость мочевого пузыря. При грыжах большого размера объем детрузора уменьшается, что обуславливает быстрое накопление урины в оставшемся пространстве. Моча выделяется часто, малыми порциями. При блокаде второго мочеточника возможно формирование острого гидронефроза, при опущении грыжи в мочеиспускательный канал у женщин – возникновение полной задержки мочи.

Болезни уретры

Острый неспецифический бактериальный уретрит проявляется жжением, зудом, болями во время микции, появлением слизисто-гнойного или гнойного отделяемого из уретры. Общее состояние не нарушено. Поллакиурия, как правило, незначительная, обусловлена неприятными ощущениями в мочеиспускательном канале. Дивертикулы уретры нередко долго протекают бессимптомно. При развитии осложнений возникают затруднения, учащенное мочеиспускание, дизурия, инконтиненция, боли в паху.

Появление симптома при инфекциях, передающихся половым путем, связано с развитием специфического уретрита. Поллакиурия наблюдается при микоплазмозе у мужчин. Снижение либидо и эректильная дисфункция сочетаются с поллакиурией, никтурией, резями, болями, отеком, гиперемией. Гонорея манифестирует внезапно, проявляется болями, жжением, сливкообразными гнойными выделениями. При поражении задней части уретры у мужчин определяется значительная гипертермия. Учащенное мочеиспускание иногда выявляется при трихомониазе, хламидиозе, кандидозе у мужчин. Выражено нерезко.

Болезни почек

Поллакиурия сопровождает следующие ренальные патологии:

Неврологические расстройства

Развитие поллакиурии типично для гиперактивного мочевого пузыря. Патология сопровождает рассеянный склероз, некоторые виды полинейропатии. Наблюдается никтурия в сочетании с категорическими позывами и ургентным недержанием или без них. У больных с гиперактивным нейрогенным мочевым пузырем учащенное мочеиспускание дополняется инконтиненцией, вегетативными нарушениями. Этиофакторами являются спинномозговые травмы, расстройства кровообращения, энцефалит, инсульты, пороки развития головного и спинного мозга.

Андрологические заболевания

Чаще всего симптом обнаруживается при болезнях предстательной железы. Причиной становится уменьшение емкости и вторичные изменения в мочевом пузыре. Простата сдавливает уретру, поэтому для патологий этой группы характерны затруднения в начале микции, слабая струя. Учащенное мочеиспускание наблюдается при простатите, аденоме простаты, раке предстательной железы.

У пациентов, прооперированных по поводу аденомы или рака, в качестве этиологического фактора поллакиурии может выступать склероз шейки мочевого пузыря. Вялость струи дополняется чувством неполного опорожнения, симптом присоединяется при развитии вторичного воспаления. При гипертрофии семенного бугорка струя слабая, прерывистая. Требуется натуживание. Возможны преждевременное семяизвержение, болезненность при наступлении эрекции.

Гинекологические патологии

Учащение мочеиспускания обнаруживается при следующих заболеваниях женских половых органов:

Симптом нередко сопровождает эндометриоз, особенно, при наличии патологических очагов в зоне мочевого пузыря и прилегающих областях. Поллакиурия является частой проблемой женщин, страдающих от слабости мышц тазового дна. Может дополняться стрессовым или ургентным недержанием.

Эндокринные расстройства

Наиболее очевидным признаком сахарного диабета считается постоянная жажда. Большое количество выпиваемой жидкости обуславливает полиурию и, как следствие, учащенное мочеиспускание. Симптом ярче выражен при сахарном диабете 1 типа. У больных сахарным диабетом 2 типа на первый план выходят сонливость, зуд, ухудшение зрения, кожные инфекции. Поллакиурия также наблюдается при синдроме Вольфрама – наследственной патологии, одним из проявлений которой является сахарный диабет.

Кроме того, нарушение выявляется при стероидном сахарном диабете. У людей с несахарным диабетом количество суточной мочи достигает 10 и более литров. Микции частые, большими порциями. Моча бесцветная, «разбавленная». Дефицит антидиуретического гормона также наблюдается при гипопитуитаризме, клиническая картина которого включает несахарный диабет, гипогонадизм, гипотиреоз и гипокортицизм.

Другие причины

Полиурия и поллакиурия развиваются на фоне алиментарной дистрофии, обусловленной добровольным или вынужденным голоданием. Симптом обнаруживается при вегетативных и психических расстройствах, в том числе:

Диагностика

Диагностические мероприятия проводятся врачом-урологом. По показаниям к обследованию привлекают андролога, гинеколога, эндокринолога и других специалистов. При подозрении на наличие психических расстройств больных направляют на консультацию к психотерапевту или психиатру. В рамках беседы специалист устанавливает время появления и выраженность учащенного мочеиспускания, наличие других проявлений, указывающих на характер болезни. Пациентов просят заполнить специальный дневник.

В ходе общего осмотра врач выявляет участки болезненности, проводит специальные пробы (например, проверяет симптом Пастернацкого), оценивает общее состояние организма, уровень питания и пр. Женщинам показан осмотр на кресле, мужчинам с подозрением на андрологическую патологию – пальцевое исследование простаты. При нейрогенных расстройствах производят неврологический осмотр. План дополнительных обследований включает такие процедуры, как:

Лечение

Консервативная терапия

Лечебная тактика определяется причиной развития поллакиурии:

Хирургическое лечение

С учетом этиологии учащенного мочеиспускания выполняются такие оперативные вмешательства, как:

Источник

Клинические особенности функциональных нарушений мочеиспускания в детском возрасте

Проблема лечения расстройств мочеиспускания в настоящий момент широко обсуждается в медицинских кругах. Нарушения мочеиспускания встречаются: у женщин репродуктивного возраста и в менопаузе; у мужчин с хроническим простатитом и гиперплазией предстатель

Проблема лечения расстройств мочеиспускания в настоящий момент широко обсуждается в медицинских кругах. Нарушения мочеиспускания встречаются: у женщин репродуктивного возраста и в менопаузе; у мужчин с хроническим простатитом и гиперплазией предстательной железы; у пациентов, перенесших операции на органах таза. Часто расстройства мочеиспускания являются последствием травм или проявлениями заболеваний нервной системы, особенно тех патологических состояний, которые протекают с повреждением периферических проводников (нейроинфекции, рассеянный склероз).

Нередки обращения по поводу нарушений акта мочеиспускания у детей. Особое внимание уделяется так называемым функциональным расстройствам, когда определенное нарушение мочеиспускания возникает как отдельный синдром, без сопутствующего неврологического заболевания, инфекции и т. п.

Самым распространенным из подобных состояний является гиперактивный мочевой пузырь (ГМП). Синдром гиперактивного мочевого пузыря введен как описательный термин, представленный симптомами ургентности (внезапный непреодолимый позыв на мочеиспускание, который трудно сдержать) с или без ургентного недержания мочи, обычно в сочетании с учащенным мочеиспусканием и никтурией (учащение мочеиспускания в ночные часы), при доказанном отсутствии инфекции или других явных патологических состояний [1]. Уродинамически ГМП часто проявляется регистрируемыми подъемами детрузорного давления при наполнении мочевого пузыря.

Недержание мочи (НМ) у детей в подавляющем большинстве случаев является императивным (симптомы ГМП). Уродинамический признак — это гиперактивность детрузора, т. е. подъемы детрузорного давления в фазе наполнения мочевого пузыря, периодически приводящие к НМ. Актуальным остается термин «энурез», определяемый как любая неконтролируемая потеря мочи. Ночным энурезом считают неконтролируемую потерю мочи во время сна. В определенных ситуациях НМ у детей связано с нейрогенной гиперактивностью детрузора, является дебютом клинических проявлений мальформаций спинного мозга, нейропатий различного генеза и уже не может считаться функциональным нарушением. В таких случаях требуется специализированное многопрофильное обследование с участием педиатров, урологов, неврологов [2].

Еще одним нарушением акта мочеиспускания у детей является инфравезикальная обструкция (ИВО), т. е. нарушение оттока мочи из мочевого пузыря, характеризующееся повышением детрузорного давления и низкой скоростью потока. При функциональной ИВО отсутствует видимая анатомическая причина: стеноз, дивертикул уретры, склероз или деформация шейки мочевого пузыря и т. п. Функциональная ИВО получила название «дисфункциональное мочеиспускание». У детей мы наблюдаем снижение скорости потока мочи и многофазное мочеиспускание из-за недостаточной релаксации и/или повышенной активности тазового дна, причина которой неясна. Продолжительное существование патологической активности тазового дна может приводить к подавлению детрузорной активности, повышению количества остаточной мочи. При состоянии, когда сокращения детрузора сохраняются, а спазм сфинктерной зоны по-прежнему существует, высок риск возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса и дилятации верхних мочевых путей.

В НИИ урологии у нас есть уникальная возможность наблюдать и обследовать детей, взрослых, больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания. В институте сформировались определенные подходы к обследованию детей, постановке диагноза, методам коррекции нарушения и наблюдению. Отчетливо прослеживаются как общие тенденции проявления функциональных синдромов у взрослых и детей, так и особенности, характерные для детского возраста.

При обследовании детей мы обращаем особое внимание на условия, в которых происходило формирование рефлекса мочеиспускания, т. е. анамнез первых лет жизни.

Определенный ритм мочеиспусканий, как и функция удержания мочи, основан на трех основных факторах:

Огромную роль в формировании типа мочеиспускания играют родители. Важно своевременно приучить ребенка к горшку, правильно применять памперсы, которые в раннем возрасте существенно облегчают уход за ребенком. К сожалению, многие родители привыкают к использованию памперсов, поздно отказываются от них. Это приводит к запоздалому формированию рефлекса мочеиспускания, для которого важно наличие у ребенка так называемой реакции на дискомфорт. Ребенок, чувствуя, что он мокрый, реагирует беспокойством, тем самым учится контролировать мочеиспускание, сдерживает позывы, формирует достаточный функциональный объем мочевого пузыря. В памперсе ребенок всегда остается сухим, реакции на дискомфорт не возникает, рефлекс формируется с опозданием, закрепляются патологические особенности: дети часто мочатся, не сдерживают легкие и средние позывы, стремятся реализовать каждый из них. Патологическими моделями мочеиспускания можно считать передерживание мочи, например из-за нежелания прервать игру, или тип мочеиспускания, когда ребенок мочится лишь в том минимальном объеме, который снижает императивность или позыв, оставляя большой объем мочи в мочевом пузыре на длительное время (остаточная моча). Неполное опорожнение мочевого пузыря становится причиной возникновения мочевой инфекции, которая вызывает раздражение стенки мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, иногда недержание мочи. В данной клинической ситуации формирование патологической модели мочеиспускания влечет за собой ряд последствий, а установление причинно-следственной связи сопряжено с определенными сложностями. Для девочек характерно «ленивое» мочеиспускание, когда необходимое для преодоления сопротивления уретры давление формируется преимущественно за счет участия мышц передней брюшной стенки (абдоминальный тип), а не за счет сокращения детрузора.

В последующие периоды детства начинают формироваться и «вредные привычки»: мочиться «на всякий случай», мочиться «за компанию». Таким образом, мочевой пузырь «подчиняет себе» поведение человека. Терапия, направленная на отказ от подобных патологических установок, называется поведенческой. Она является начальным видом лечения большинства функциональных расстройств как у детей, так и у взрослых.

Анализируя многолетние наблюдения, мы пришли к выводу, что по меньшей мере четверть взрослых пациентов с функциональными расстройствами имеют патологическую модель мочеиспускания, сформированную в детстве.

Оценить модель мочеиспускания можно путем расспроса, анкетирования и анализа дневника мочеиспускания (детальную информацию дает исследование уродинамики). У пациентов детского возраста данные опроса оказываются не всегда объективны, чаще это представления родителей о ребенке. В практике обследования взрослых пациентов широко используются стандартизированные опросники и шкалы. Анкетирование в педиатрии имеет ограниченное применение. Удобные визуальные аналоговые шкалы адекватно отражают степень расстройства, в том числе с точки зрения психологического статуса, но только когда речь идет о детях старше 9 лет [3]. Заполнение аналоговой шкалы требует подробных устных объяснений и визуальной демонстрации (рис. 1). В младшей возрастной группе визуальные шкалы либо воспринимаются как игра, либо не могут считаться информативными, так как маленькие дети не обладают достаточно развитой способностью к абстрактному мышлению. Получить необходимую информацию можно, проводя беседу о поведении ребенка, о том, как организован в семье гигиенический уход, где расположен туалет, как обучен ребенок им пользоваться, насколько активно участие родителей в формировании ритма микций, своевременно ли осуществился переход к контролируемому мочеиспусканию.

Множество полезной информации дает дневник мочеиспусканий, который заполняется в течение 72 ч с указанием времени, объема мочеиспусканий, эпизодов недержания, ургентности. При составлении дневника родители должны отказаться от элементов игры, когда ребенку интересно измерять объем мочи и он стремится делать это почаще, тем самым искажая данные по ритму микций. При оценке ургентности обращают внимание на поведение ребенка. При возникновении резкого позыва для мальчиков характерно потягивание за пенис, а для девочек — приседание на корточки. (Такие поведенческие особенности можно объяснить подсознательным использованием ребенком бульбо-кавернозного рефлекса с целью подавить внезапную активность детрузора.) Эти эпизоды также должны быть отражены в дневнике.

На основании полученных данных выделяется группа детей с никтурией, т. е. сдвигом диуреза в сторону ночных часов. Такие пациенты в обязательном порядке направляются на консультацию к эндокринологу по поводу возможного сахарного диабета и проч.

Анализ дневников, как и последующих исследований уродинамики, проводится с учетом возрастной емкости мочевого пузыря, которая рассчитывается по формуле:

V = 30 + 30X, где V — емкость в мл, X — возраст в годах. Количество мочеиспусканий в сутки к 12 мес не должно превышать 12, к 10 годам — 6–7 раз (взрослый ритм).

Современные исследователи склонны считать ведение дневников мочеиспускания не только инструментом диагностики, но и эффективным элементом поведенческой терапии [4].

После оценки анамнеза и симптомов обследование проводится по стандартному диагностическому алгоритму: общий осмотр с обязательным осмотром области промежности и наружных половых органов, физикальное обследование, оценка функции кишечника, анализ/посев мочи. Эти исследования подтверждают наличие функционального нарушения и позволяют начать первичное консервативное лечение без последующих диагностических исследований: принудительный ритм микций, поведенческая терапия, система «будильника» при ночном энурезе, аналоги вазопрессина, антимускариновые препараты.

В институте урологии в алгоритм обязательного первичного обследования детей с нарушениями мочеиспускания включено проведение урофлоуметрии (УФМ) с определением остаточной мочи. УФМ проводят дважды. Это исследование помогает выявить детей с предполагаемыми обструктивными и/или нейрогенными нарушениями (рис. 2, 3). Такие пациенты должны пройти обследование по полному диагностическому алгоритму, включая ультразвуковые, рентгенологические, эндоскопические, радиоизотопные, электрофизиологические методы, комбинированное уродинамическое исследование в сочетании с ЭМГ. Диагностика проводится на современном оборудовании для уродинамических исследований (Medtronic Functional Diagnostics, Medical Measurement Systems, Dantec Medical, F. M. Wiest USA, Laborie Medical Technologies).

Рисунок 2.

Обязательным уродинамическое исследование становится и в тех случаях, когда первичное лечение оказалось безрезультатным, появились дополнительные симптомы или осложнения.

Рисунок 3.

Таким образом, диагностический подход при функциональных расстройствах мочеиспускания у детей основывается на исключении нейрогенного компонента, аномалии развития и инфекции, т. е. выделении так называемой осложненной группы [5]. Далее следует определить модель мочеиспускания и тип функционального расстройства, как и его возможные осложнения, особенно со стороны верхних мочевых путей. Во многих случаях данные функциональных исследований, в том числе уродинамических, позволяют не только описать тип расстройства, но и выявить причинно-следственную связь, определить адекватную лечебную стратегию, провести профилактику осложнений.

В комплексном лечении функциональных расстройств важным элементом является и лекарственная терапия. Интерес представляют следующие группы препаратов:

К сожалению, применение многих из них ограничено или запрещено в связи с выраженными побочными эффектами (α₁-агонисты, α₂-агонисты).

В реальной клинической практике используются М-холиноблокаторы. Механизм действия М-холиноблокаторов заключается в блокировании мускариновых рецепторов мочевого пузыря, препятствии взаимодействию с ними медиатора ацетилхолина. Таким образом достигаются уменьшение или полное прекращение действия ацетилхолина на детрузор и, как следствие, снижение его активности. При лечении детрузорной гиперактивности применяют два различных по химической структуре вида М-холиноблокаторов — третичные и четверичные амины, которые считаются препаратами первого ряда при ГМП (оксибутинин, троспия хлорид). В практике лечения ГМП, в том числе с симптомами императивного недержания мочи, у детей применяют третичный амин оксибутинин (дриптан) и четверичный амин тропсия хлорид (спазмекс). Эффективность оксибутинина (дриптана) в различных группах наблюдения составляет 90%. Оксибутинин у детей назначается в возрасте старше 5 лет в дозе от 2,5 до 5 мг 2–3 раза в день. Максимальная доза у детей составляет 15 мг. При применении высоких доз дриптана рекомендуется строгий контроль в отношении побочных эффектов. Наш опыт применения оксибутинина свидетельствует о том, что максимальные дозировки показаны детям со сложными нейрогенными расстройствами мочеиспускания при условии отсутствия значимой обструкции. В случаях идеопатических нарушений препарат может назначаться в более низких дозировках, что обусловливает благоприятный профиль безопасности на фоне достаточной клинической эффективности. Длительность приема препарата не менее 1 мес. Европейские исследователи считают, что курс лечения должен составлять не менее 2–3 мес. В НИИ урологии принято проводить 2-месячный курс с последующим динамическим наблюдением в обязательном сочетании с элементами поведенческой терапии.

Троспия хлорид (спазмекс) относится к классу четверичных аминов и по сравнению с третичными аминами хуже проникает через биологические мембраны и поэтому медленнее всасывается в желудочно-кишечном тракте и проникает в ЦНС. Это обстоятельство имеет важное значение в отношении развития побочных эффектов. Препарат применяется у подростков в дозе от 5 до 20 мг 2–3 раза в день. Длительность приема также от 1 до 3 мес. Лечение проводится при периодическом контроле остаточной мочи, побочные эффекты со стороны ЦНС практически отсутствуют.

Применение блокаторов a1-адренорецепторов (альфузозин, доксазозин, тамсулозин, теразозин) мы считаем возможным только в старшей возрастной группе с учетом выраженной вазоактивности большинства препаратов. Поэтому чаще назначается тамсулозин (омник), особенно при выраженной инфравезикальной обструкции и объеме остаточной мочи более 100 мл. У таких пациентов, помимо лекарственной терапии, рассматривается вопрос и об интермиттирующей катетеризации.

Препараты группы трициклических антидепрессантов (амитриптилин — амизол, саротен, эливел; имипрамин — мелипрамин, прилойган; кломипрамин — анафранил, клофранил) назначаются детям в дозе 10–50 мг/сут. При ночном энурезе препарат принимают перед сном.

Показаниями к применению десмопрессина (минирин) являются никтурия и ночной энурез. Начальная дозировка — 0,1 мг на ночь с возможным последующим увеличением до 0,2 мг (после одной недели приема) и при необходимости — до 0,4 мг (на третьей неделе приема). На период лечения прием жидкости за 1 ч до приема и в течение 8 ч после приема должен быть резко ограничен (только для утоления жажды).

При назначении лекарственных препаратов основой успешного лечения остается постановка четкого клинического диагноза, осознание механизма расстройства, правильный подбор препарата, разумная комбинация медикаментозных и немедикаментозных методов терапии, контроль состояния (с применением уродинамических исследований и дневников мочеиспускания), профилактика осложнений.

Литература

А. Г. Пугачев, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Ромих
С. Н. Алеферов, кандидат медицинских наук
НИИ урологии, Москва

Источник