миома грудной клетки что
Что делать, если обнаружили узел в молочной железе?
Каждый год более тысяче женщинам в нашей стране диагностируют рак молочной железы. К счастью, большинство узлов молочной железы не являются злокачественными. Хирург-маммолог Драгомир Тымбур рассказывает нам в интервью, как происходит дифференциация доброкачественных и злокачественных опухолей молочной железы и что следует делать, если у вас обнаружили узелок или другие аномалии в груди.
Доктор, расскажите, что собой представляют узлы молочной железы и по какой причине они появляются?
Узлы или опухоли в груди — это образования, которые возникают в результате неконтролируемого развития клеток молочной железы в одном или нескольких местах. Нет точной информации о причинах развития рака молочной железы, но есть определенные факторы, которые увеличивают риск возникновения рака молочной железы:
Можно ли предотвратить опухоли молочной железы?
Поскольку причины этих заболеваний определены не точно, невозможно перечислить меры предотвращения болезни, но наверняка ясно то, что здоровый образ жизни, поддержание нормального веса, физические упражнения, избегание вредных привычек могут снизить риски.
Хорошая новость в том, что более 90% случаев рака молочной железы на ранних стадиях могут быть полностью излечены. Поэтому профилактические осмотры (скрининги) остаются основным условием предотвращения серьезного диагноза. Международные гиды рекомендуют проделывать маммографию каждые 1-2 года с 45-50 лет, а если есть случаи заболевания раком в семье, то и раньше. В более молодом возрасте, поскольку ткань молочной железы плотнее, для первичного обследования вместо маммографии рекомендуется исследование УЗИ. Эти исследования могут выявить заболевание до того, как узлы станут ощутимыми при самообследовании груди.
Если все-таки диагностировали опухоль в груди, каковы следующие щаги пациента?
Если вы заметили узелок или определенные изменения в груди, необходимо проконсультироваться с маммологом. Для сбора необходимой информации врач задаст вам несколько вопросов об истории болезни, проанализирует медицинскую карту, проведет физическое обследование молочных желез и лимфатических узлов. После консультации врач направит на необходимые обследования.
Исследования являются первым этапом диагностики. Как я уже говорил ранее, первостепенно будут назначены маммография и / или УЗИ молочных желез, если они еще не были выполнены.
В некоторых случаях ваш врач может порекомендовать более детальную оценку, а именно ядерно-магнитный резонанс (МРТ). Он использует магнитные поля и радиоволны для генерации детальных изображений ткани молочной железы. Исследование МРТ молочных желез показано особенно:
Важно знать, что МРТ не заменяет маммографию или УЗИ молочных желез, но является дополнительным диагностическим методом, представляющим собой наиболее сложное звено в алгоритме исследований молочной железы, к которому может прибегнуть врач. В то же время, УЗИ и МРТ гораздо более показательны, чем маммография при обнаружении инвазивного рака плотных молочных желез, таких как встречаются у молодых пациентов.
Узел в груди непременно означает рак?
Золотым стандартом и решающим этапом, обязательным для подтверждения или исключения диагноза рака молочной железы, является биопсия (пункция). Она подразумевает сбор клеток или частей ткани из подозрительных образований в молочной железе с последующей передачей в лабораторию для исследования.
В Medpark мы проводим биопсию как тонкой, так и толстой иглой, что позволяет нам оценить тип клеток и степень их распространения в организме:
Во время процедуры врач может имплантировать металлический или углеродный маркер внутрь опухоли, чтобы иметь возможность визуализировать на УЗИ место биопсии и для хирургического наблюдения. Если позже возникнет необходимость в операции, маркировка облегчает поиск аномальной области. Хирург, выполняющий биопсию молочной железы, может использовать специализированное оборудование для визуализации, чтобы направить иглу в нужное место.
В очень редких случаях, когда результат биопсии не соответствует подозрительному аспекту образования при визуальном исследовании, может быть выполнен третий тип биопсии — эксцизионный или хирургический. Это небольшая операция, во время которой часть ткани опухоли (инцизионная биопсия) или опухоль целиком (эксцизионная биопсия) берется для гистологического исследования. Преимущества те же, что и при биопсии толстой иглой, но этот тип биопсии более инвазивен и травматичен, нежели остальные.
Тип проделываемой биопсии будет выбран в зависимости от местоположения опухоли, доступности опухоли, морфологии поражения.
Что делать, если подтвердился диагноз рак?
Рак молочной железы является онкологическим заболеванием с самыми высокими шансами на полное излечение, особенно если оно выявлено на ранних стадиях. Таким образом, мы начинаем со стадиализации опухоли, оцениваем тип раковых клеток и степень их распространения с помощью биопсии, после чего анализируем каждый отдельный случай в рамках многопрофильной медицинской комиссии «Tumor board». В состав комиссии входят хирург-маммолог, медицинский онколог, врач рентгенолог, морфопатолог, радиотерапевт и психотерапевт.
Вместе мы анализируем и определяем план лечения, который в большинстве случаев включает хирургическое вмешательство и может быть комбинирован до или после операции с химиотерапией, гормональной терапией, таргетной терапией или лучевой терапией, чтобы обеспечить пациенту самые высокие шансы на выздоровление. Во время операции мы концентрируемся на сохранении максимума здоровых тканей благодаря уникальной в Молдове методике (frozen section pathology) и обеспечению качества жизни пациента, включая восстановление формы молочной железы с помощью имплантата молочной железы и наблюдение за пациентом после лечения.
Каковы симптомы и признаки того, что необходимо обязательно обратиться к врачу?
Рак молочной железы может протекать бессимптомно на начальном этапе, поэтому мы рекомендуем периодические профилактические осмотры. Со временем опухоли молочной железы могут проявляться следующими симптомами:
Если вы заметили любое из этих проявлений, не пренебрегайте походом к специалисту.
Клиника «Центр ЭКО»
Бесплодным считается брак, в котором отсутствует беременность у женщины при регулярной половой жизни партнеров без использования каких-либо противозачаточных средств. Ошибочно полагается, что бесплодие относится только к женщинам. В 45 процентах случаев это патология со стороны женщин, а в 40 процентах – у мужчин. Еще в 5-10 процентах случаев нарушения обнаруживаются сразу у обоих партнеров.
Клиническое бесплодие бывает:
Наиболее распространены следующие формы бесплодия:
В клинике бесплодия первой жалобой пациентов является отсутствие беременности либо выкидыши с невозможностью выносить и родить малыша. Также выявляются жалобы, связанные с первичной или сопутствующей патологией. Анамнез также подтверждает нарушения менструального цикла, перенесенные операции и аборты, воспалительные заболевания, или заболевания щитовидной железы, надпочечников, либо травму головного мозга. При физикальном обследовании могут выявиться ожирение, клиника синдрома Иценко-Кушинга, который также провоцирует бесплодие, признаки гиперандрогении (повышение андрогенов – мужских половых гормонов), либо нервная анорексия, клинически также приводящая к бесплодию.
Почему стоит выбрать клинику «Центр ЭКО»?
Преимущества клиники «Центр ЭКО»:
Комфорт и удобство клиники «Центр ЭКО»
Подробно узнать о ВРТ-программах клиники «Центр ЭКО» вы можете в разделе «Наши услуги».
Мы поможем вам осуществить вашу мечту о детях!
Уплотнения, узлы в молочной железе
Статья проверена врачом-маммологом высшей категории, к.м.н. Зориной Е.Ю., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.
В Клиническом госпитале на Яузе для оценки состояния молочной железы и выявления наличия и причин уплотнений или узлов используются высокоинформативные и безопасные методы (цифровая малодозная маммография, УЗИ, МР-маммография, дуктография, гистологическое исследование биопсийного материала и др). В случае выявления патологических образований специалист назначит комплексное лечение — эффективную медикаментозную терапию, при необходимости — хирургическое вмешательство.
Всегда ли уплотнение в груди свидетельствует о патологическом процессе? Узловые образования, связанные с гормональной перестройкой организма (беременность, лактация, климакс и др.), могут исчезнуть самостоятельно при нормализации гормонального фона. В других случаях наши маммологи после тщательной диагностики назначат и проведут лечение.
Причины уплотнений, узлов в молочной железе
Появление уплотнений в молочной железе может быть связано с дисбалансом на фоне употребления контрацептических препаратов, патологических нарушений функций щитовидной железы, дисфункции яичников, мастита. К образованию узлов приводят травмы, ушибы груди, стрессы. Следствием может стать аборт, климакс, нарушения в репродуктивной системе. Нельзя носить тесный бюстгальтер.
Уплотнение может быть размером с небольшую горошину или достигать величины грейпфрута. Небольшой размер — не повод игнорировать проблему. Нередко маленькие новообразования разрастаются до гигантских масштабов в короткие сроки. Если вы обнаружили у себя уплотнение в груди, срочно запишитесь на прием к врачу. Возможно, это спасет вам жизнь и, уж точно, сохранит здоровье.
Воспалительные заболевания
К более распространенным воспалительным патологиям молочных желез относится мастит, вызываемый стафилококками.
Мастит сопровождается болью, отеком тканей, образованием уплотнения, температурой, слабостью, признаками интоксикации.
Специфические инфекции
К неспецифическим инфекциям молочной железы относятся туберкулез и сифилис. При туберкулезе наблюдается гипертрофия и уплотнение груди, гиперемия кожи и увеличение региональных лимфоузлов.
Сифилис молочных желез встречается редко, имеет продолжительное течение и отличается системным поражением организма. Развивается в три стадии. Возбудителем является бледная спирохета, проникающая через микротрещины и обладающая способностью к быстрому размножению. Заболевание заразно на любой стадии. Мужчинам этот вид сифилиса не передается.
Травматические повреждения
Травмы грудной клетки распространены среди женщин разных возрастов. Ушибы сопровождаются ноющими и сильными болями. Повреждения могут иметь открытый или закрытый характер. Травмирующий фактор приводит к повреждению сосудов и излитию крови в ткани, в результате образуются гематомы с четкими границами синего или темно-бордового цвета.
При ушибе ареолы или сосковой области может наступить травматический шок. Открытые раны несут опасность проникновения инфекции.
Последствия болезней, травм и операций
Образовавшиеся после ушиба уплотнения, не носят злокачественный характер, но могут в дальнейшем перерождаться. Особенно опасны травмы груди при наличии у женщины узловой мастопатии. При несвоевременном обращении к врачу развиваются опасные осложнения.
Ушиб молочных желез сопровождается образованием припухлости и болью. Иногда травмы приводят к появлению прозрачных или с примесью крови выделений из соска. Любой груди должен стать поводом для обращения к маммологу для проведения детальной диагностики.
На что указывают боли?
У большинства женщин жжение и обоюдная тупая боль в груди является следствием предменструального синдрома. Ощущение жжения и боли в груди наблюдается в начале беременности.
Уплотнение и болезненность в груди появляется при накоплении молока в грудных железах у кормящей матери. При образовании трещин на сосках появляется риск проникновения инфекции и развития мастита.
Боль локализованного характера и жжение в груди может быть причиной развития доброкачественных образований. Такая боль усиливается в определенном положении тела.
Жжение и боль в одной стороне груди может свидетельствовать о развитии онкологии. Опухолевые образования молочной железы чаще располагаются в области верхнего внешнего квадранта.
Виды уплотнений молочной железы
Новообразования в груди бывают нескольких видов. Для каждого из них характерны определенные симптомы.
Мастопатия
Подробнее о формах мастопатии:
Доброкачественные опухоли молочной железы
Листовидная опухоль
Листовидная опухоль имеет фиброэпителиальный характер и несет в себе потенциальную опасность развития злокачественного образования. Отличается двумя фазами развития: длительное течение (занимает иногда несколько десятилетий) и динамичное развитие.
Локализуется образование в центре груди или в верхней части, распространяясь на всю молочную железу или большую ее часть. При развитии злокачественности поражаются легкие, печень и костные ткани. Лимфосистема не воспаляется. Характеризуется склонностью к рецидивам.
Злокачественные опухоли молочной железы
Саркома грудной железы
Саркома по своей морфологии является опухолью соединительнотканного происхождения, а не эпителиальной. Составляет примерно 0,2-0,6% всех злокачественных неоплазий. Может быть обнаружена в любом возрасте.
На начальных стадиях развития большая часть злокачественных новообразований не дает болевых ощущений. Поэтому, даже если уплотнение не причиняет дискомфорта, обязательно следует посетить врача для определения природы патологии. Запишитесь на прием к специалисту, чтобы уберечь себя от серьезных заболеваний.
Мастит
Мастит — воспалительное заболевание молочной железы, которое возникает в результате проникновения инфекции (золотистого стафилококка, стрептококка) преимущественно через трещины в соске при кормлении ребенка. Чаще всего развивается у кормящих женщин в послеродовом периоде, также может быть не связан с лактацией. При мастите происходит воспаление млечных протоков, при этом возможно выделение молока с примесью гноя. Наблюдается появление уплотнения и узлового образования в одной или нескольких дольках молочной железы. Пальпируется подвижное, безболезненное уплотнение с четкими границами.
Кисты молочных желез
Киста молочной железы — патологическая полость, которая заполненная жидким содержимым. Проявляется ноющей болью, которая связана с увеличением образования, которое сдавливает окружающие ткани.
Гиперплазированные дольки молочной железы
Гиперплазированная долька молочной железы представляет собой увеличение доли молочной железы. Возникает преимущественно при беременности и может стать причиной развития фиброзно-кистозной мастопатии. Лечение не требуется.
Диагностика причин уплотнений, узлов в молочной железе
Если в результате обследования была выявлена та или иная патология, маммолог составит индивидуальную программу лечения.
Большинство уплотнений в груди в конечном итоге не является злокачественной опухолью. Однако, чтобы убедиться в этом, необходимо пройти качественное обследование. Записавшись на прием сейчас, вы получите возможность пройти диагностику на новейшем оборудовании в удобное для себя время.
Лечение уплотнений, узлов в молочной желез
Лечение уплотнений и узлов молочный железы зависит от причины. Исключение составляет гиперплазированная долька, являющаяся вариантом нормы и не требующая лечения. Но наблюдение у специалиста при таком диагнозе необходимо.
В остальных случаях мы применяем:
Большое значение для раннего выявления патологии молочной железы имеет самообследование, проводить которое нужно регулярно. Если Вы обнаружили уплотнения в груди, обратитесь к специалисту. Успех лечения напрямую зависит от того ранней диагностики заболевания. Врачи Клинического госпиталя на Яузе выявят причину и помогут Вам справиться с любым заболеванием молочной железы.
Стоимость услуг
Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.
К какому врачу нужно обратиться за обследованием?
Следует знать, что мастопатии и маститы могут стать причиной развития онкологии. Регулярные осмотры у специалиста помогут избежать опасной патологии. При болях и уплотнениях в области молочных желез следует обращаться к маммологу. После проведения точной диагностики он назначит соответствующее лечение.
В целях профилактики посещать маммолога рекомендуется ежегодно. При отягощенной наследственности, ввиду индивидуальных особенностей, при наличии сопутствующих патологий требуются дополнительные визиты к врачу.
При каких симптомах нужно срочно обратиться к врачу?
При появлении следующих признаков необходимо обратиться за консультацией к специалисту:
Нельзя откладывать визит к врачу при появлении отека груди после установки имплантатов. Пациенты с хроническими половыми заболеваниями должны обязательно проходить плановые обследования. Регулярное посещение маммолога показано женщинам с отягощенной наследственностью. Травмы грудной клетки могут привести к образованию кист или опухолей.
Может ли киста или другое доброкачественное образование молочной железы переродиться в рак?
Любое доброкачественное образование в груди не расценивается в медицине как предраковое состояние, но является риском последующего развития онкологии. Толчком к образованию раковой опухоли могут стать сопутствующие факторы или запущенная стадия заболевания.
К какому врачу обратиться при появлении шишки в груди?
Гинеколог может провести только обследование с помощью пальпации и направить для консультации и дальнейшей диагностики к маммологу.
Стоит ли бояться маммографического обследования?
Бояться маммографического обследования не стоит. Рентгенологическая диагностика занимает не более 10 минут и позволяет выявить даже незначительные изменения на начальных стадиях развития.
Стоит обратиться к врачу или, раз не болит, то «само пройдет»?
Многие уплотнения молочных желез носят доброкачественный характер (8 из 10) и не представляют угрозы. Но без консультации врача сами пациенты этого утверждать не могут. Справиться с любым злокачественным образованием можно только при обнаружении его на ранних стадиях. При выявлении каких-либо изменений или появлении боли в груди, следует незамедлительно обратиться к врачу.
Если при осмотре молочной железы обнаружены изменения, как убедится что это не рак?
Только врач после проведения обследования может дать ответ. Доброкачественные образования отличаются мобильностью и безболезненностью на ранних этапах.
Что необходимо делать, чтобы не упустить начала заболевания молочной железы?
Успешное лечение патологий молочной железы зависит от того, на какой стадии удалось обнаружить заболевание. Хороший шанс не упустить начало развития образования – это самодиагностика и регулярные визиты к врачу. Самообследование помогает выявить первые изменения.
Проявляется ли болью злокачественная опухоль?
Злокачественные опухоли в груди на ранних стадиях не имеют симптоматических проявлений. Болезненные ощущения появляются при перерождении тканей в рак и становятся интенсивными и выраженными на более поздних сроках при разрастании новообразования.
Саркомы мягких тканей
Вам поставили диагноз: саркома мягких тканей?
Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».
Филиалы и отделения, где лечат саркомы мягких тканей
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отдел торакоабдоминальной онкологии
Заведующий отделом д.м.н. Рябов Андрей Борисович
Контакты: (495) 150 11 22
МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отделение комбинированного лечения опухолей костей, мягких тканей и кожи
Заведующий отделения: Александр Александрович Курильчик
Контакты: 8 (484) 399 31 30
Что такое саркома мягких тканей?
Саркома — это заболевание мягких тканей, характеризующееся высокозлокачественным активным течением.
I. Эпидемиология
Саркомы мягких тканей — это опухоли внескелетной соединительной ткани тела человека, т.е. связок, сухожилий, мышц и жировой ткани, происходящие из примитивной мезодермы. В эту группу также включены опухоли из шванновских клеток примитивной эктодермы и эндотелиальных клеток, выстилающих сосуды и мезотелий. Эта разнородная группа опухолей объединена из-за схожести морфологической картины, механизмов возникновения и клинических проявлений. Саркомы висцеральных органов встречаются крайне редко в молочной железе, почках, предстательной железе, легких и сердце и отличаются большей чувствительностью к режимам лечения, использующимся для лечения сарком, а не опухолей эпителиальной природы тех же органов.
1. Заболеваемость
Саркомы костей и мягких тканей — сравнительно редкая группа опухолей. В России ежегодно регистрируется около 10 000 новых случаев, что составляет 1 % всех злокачественных новообразований. Заболеваемость составляет 30 случаев на 1 000 000 населения, 80% составляют саркомы мягких тканей. В детском возрасте частота выше и составляет 6,5%, занимая 5-е место по заболеваемости и смертности.
2. Этиология
Генетическая предрасположенность играет роль в следующих случаях:
— невоидный базально-клеточный синдром (синдром Горлина) — это аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся кожными проявлениями в виде множественных базально-клеточных карцином, эпидермоидных кист, вдавлениями кожи на ладонях и стопах, а также кистами нижней и верхней челюстей, ребер, позвонков, короткими пястными костями, фибромами яичников и гипертелоризмом. Наиболее часто возникают медуллобластома и фибросаркома челюсти;
— нейрофиброматоз (болезнь фон Реклингхаузена) — аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся наличием множественных нейрофибром, веснушками аксилярной области и гигантскими невусами, а также билатеральными акустическими невромами, менингеомами, фиброзной дисплазией костей. Наиболее часто возникают нейрофибросаркома (10—15%), злокачественная неврилемома (5%), феохромоцитома, астроцитома и глиома;
— туберозный склероз (болезнь Борневилля) — аутосомно-доминантное нарушение с кожными проявлениями в виде гипопигментированных макул, аденом сальных желез, паховых фибром, также характеризуется проявлениями эпилепсии, задержкой умственного развития, гамартомами головного мозга, почек, печени, надпочечников, поджелудочной железы и сердца (у большинства пациентов выявляется рабдомиома сердца), наиболее часто возникают астроцитомы и глиобластомы;
— синдром Гарднера — аутосомно-доминантное заболевание, проявляющееся кожными изменениями в виде дермоидных или эпидермоидных кист, кист сальных желез, липом, фибром и десмоидов, а также полипами толстой кишки, множественными остеомами, включая кости черепа и челюсти. Очень часто встречается аденокарцинома толстой кишки;
— синдром Вернера (прогерия) — аутосомно-рецессивное нарушение, характеризующееся преждевременным старением с изменениями кожи по типу склеродермии, облысением, трофическими язвами конечностей. Наиболее часто возникают саркомы и менингеомы (10%).
У пациенток с наличием вторичного лимфостаза после мастэктомии с лимфодиссекцией значительно повышается риск развития ангиосарком (синдром Стьюарда—Тревеса).
Травма
Этиологическая связь между травмой и саркомами отсутствует. У большинства пациентов травма привлекает внимание к выросшей опухоли и является совпадением.
Канцерогены
Отмечено увеличение количества случаев ангиосарком у пациентов, работавших с винилхлоридом и мышьяком. Исследования не показали зависимость частоты возникновения сарком от таких канцерогенов, как хлорфенолы и феноксиуксусные кислоты.
Радиация
Радиоиндуцированные саркомы встречаются редко и могут возникать в тканях, подверженных ионизирующему излучению. Остеосаркома и злокачественная фиброзная гистиоцитома являются наиболее часто встречающимися гистологическими подтипами. Эти опухоли обычно возникают через 6—30 и более лет после проведенного облучения (медиана 10 лет) и крайне редко встречаются в ранние сроки (2—4 года). Общая доза облучения, режим фракционирования и вид радиации влияют на заболеваемость. Алкилирующие агенты (циклофосфамид и т.п.) в комбинации с лучевой терапией также увеличивают риск возникновения вторичных злокачественных новообразований.
Иммуносупрессия. Наиболее частым примером является саркома Капоши у больных СПИДом, ХЛЛ и аутоиммунной гемолитической анемией, а также больных после трансплантации органов.
Вирусная этиология. Вирус гепреса 8-го типа (HHV8) выявляется у больных СПИДом; ДНК HHV8 выявлялась в кожных образованиях гомосексуальных мужчин, не инфицированных ВИЧ, при классической и эндемической (африканской) формах саркомы Капоши.
II. Локализация сарком мягких тканей
1. Саркомы мягких тканей конечностей составляют 60% от общего числа и возникают на нижних и верхних конечностях в соотношении 3:1. Около 75% сарком (включая саркомы костей) возникают в области коленного сустава (рис.1).
Рис 1. Липосаркома мягких тканей правого бедра.
2. Саркомы головы и шеи возникают редко, с частотой не более 10%.
3. Саркомы туловища и забрюшинного пространства — около 30%, при этом 40% составляют забрюшинные опухоли.
III. Морфология
1. Трансформация и дедифференцировка доброкачественной опухоли мягких тканей в злокачественную встречается редко. Различия в частоте встречаемости различных гистологических подтипов сарком мягких тканей обусловлены разными заключениями патоморфологов, а не вариабельной частотой встречаемости разных подтипов.
2. Биология каждого подтипа опухоли может варьировать от доброкачественной без метастатического потенциала, более агрессивной с местноинвазивным ростом, до злокачественной с высоким метастатическим потенциалом. Для каждого гистологического подтипа сарком тенденция к метастазированию напрямую зависит от размера и степени злокачественности опухоли. Так, высокозлокачественные опухоли размером более 5 см считаются опухолями с очень высоким потенциалом метастазирования и наоборот.
3. Основными характеристиками злокачественности являются: частота митозов, морфологическая характеристика клеточного ядра, клеточность. Клеточная анаплазия, или полиморфизм, и наличие некрозов являются наиболее важными факторами для выставления степени злокачественности. Установление степени злокачественности является субъективной процедурой, поэтому некоторые патоморфологи предпочитают классифицировать саркомы на 2 типа: high grade или low grade. В разных классификациях используют 3-ю или 4-ю степень.
4. Цитогенетика: хромосомные изменения описаны во многих саркомах. В настоящее время их идентификация используется только для более тщательной диагностики того или иного гистологического подтипа. Клинического применения эти данные пока не получили.
IV. Местно-агрессивные опухоли мягких тканей
1. Нодулярный фасциит — псевдосаркоматозный, или пролиферативный, фасциит лечится простым иссечением. Морфологически дифференциальный диагноз проводится с фибросаркомой. Эта опухоль, как правило, не превышает 5 см в диаметре, обычно бессимптомна, с момента появления растет очень быстро до указанного размера, затем рост замедляется, и наступает плато.
2. Атипичная липоматозная опухоль — синоним липосаркомы 1-й степени злокачественности. Не обладает метастатическим потенциалом, но требует широкого иссечения в связи с высоким риском местного рецидивирования. Обычно возникает в брюшной полости или забрюшинном пространстве, может достигать больших размеров и вызывать сложности при удалении из-за близости к внутренним органам. Эта опухоль может дедифференцироваться в злокачественную фиброзную гистиоцитому (дедифферен-цированная липосаркома).
3. Десмоид — опухоль низкой степени злокачественности, характеризующаяся инвазивным ростом. Синонимы: агрессивный фиброматоз или мышечно-апоневротический фиброматоз. Требует широкого иссечения, так как при положительном/пограничном крае резекции высока частота местных рецидивов. Лучевая терапия помогает достичь лучшего локального контроля, применяется в первичном лечении рецидивных опухолей или в качестве адъюванта после хирургического иссечения. В лечении пациентов с рецидивами в облученной зоне или требующим обширных резекций, или с нерезектабельными опухолями возможно проведение системной химиотерапии. Использование тамоксифена дает 15—20% объективных ответов, доксорубицин в комбинации с дакарбазином — более 60%. Имеются данные об эффективности еженедельного введения метотрексата в низких дозах. Ответы, как правило, медленные и отсроченные.
4. Гигантоклеточная опухоль сухожилий и синовиальных оболочек возникает на кисти и требует обычного иссечения. Если вовлечены крупные суставы, то может быть использована тотальная синовиумэктомия. Иногда эти опухоли вызывают эрозию костных структур и рентгенологически могут выглядеть как первичные опухоли костей.
V. Часто встречающиеся саркомы мягких тканей
1. Злокачественная фиброзная гистиоцитома (ЗФГ) является наиболее часто встречающейся саркомой мягких тканей. Возникает в возрастной группе 50—70 лет. Морфологически характеризуется большой клеточностью и плеоморфизмом, имеет очень агрессивное течение. Миксоидный вариант (в настоящее время миксофибросаркома) течет менее агрессивно.
2. Рабдомиосаркома — различают 3 типа: плеоморфная, альвеолярная и эмбриональная. Эмбриональная является наиболее часто встречающимся гистологическим подтипом у детей. Это системное заболевание, и после постановки диагноза лечение начинается с системной химиотерапии, далее — оперативный этап или лучевая терапия для достижения локального контроля с последующей послеоперационной химиотерапией. Плеоморфный вариант обычно возникает во взрослом возрасте, отличается плохим прогнозом и крайне низким процентом излечения.
3. Липосаркома — миксоидная липосаркома является аналогом липосарком 2-й степени злокачественности, характеризуется вялотекущим течением и может метастазировать в мягкие и жировые ткани различных локализаций и брюшную полость. Плеоморфная липосаркома — это опухоль 3-й степени злокачественности (G3), возникает, как правило, на конечностях и метастазирует в легкие.
4. Лейомиосаркома возникает из гладкомышечных клеток, может локализоваться в любой части организма, беря начало из гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Наиболее часто возникает в матке или органах ЖКТ. Лейомиосаркомы ЖКТ редко отвечают на химиотерапию, в то время как лейо-миосаркомы матки чувствительны к ифосфамиду с доксорубицином и комбинации гемзара с таксотером. Лейомиосаркомы кожи и подкожно-жировой клетчатки относятся к достаточно доброкачественным опухолям, не метастазируют и лечатся только хирургическим методом.
5. Синовиальная саркома. Гистологически выделяют 2 вида — монофазная и бифазная. Обычно возникает на конечностях, однако может быть также на туловище, брюшной стенке или внутренних органах. Отличается агрессивным ростом и хорошей чувствительностью к химиотерапии. В 1/3 случаев на рентгенограммах обнаруживают кальцинаты.
6. Нейрофибросаркома — злокачественная опухоль оболочек периферических нервов, или злокачественная шваннома. Часто возникает у пациентов с болезнью Реклингаузена. В 50% возникает у больных с нейрофиброматозом.
7. Ангиосаркома — опухоль сосудистого происхождения. Лимфангиосаркомы встречаются редко, часто бывают вторичными после мастэктомии из-за хронического лимфостаза. Гемангиосаркомы могут возникать в любых частях тела, но наиболее часто встречаются в коже и поверхностных мягких тканях головы и шеи.
8. Гемангиоперицитома встречается крайне редко, характеризуется вялотекущим ростом и местным рецидивированием. Гистологически обладает сходством с синовиальной саркомой.
9. Альвеолярная саркома мягких тканей. Клеточная природа происхождения неизвестна. Во взрослом возрасте опухоль наиболее часто выявляется в толще мышц бедра, в детском возрасте, как правило, — в области головы и шеи.
10. Эпителиоидная саркома чаще встречается в виде опухолевого образования дистальных отделов конечностей, исходя из апоневротических структур. Высока частота метастазирования в кожу, ПЖК, жировую ткань, кости и лимфатические узлы. Местные рецидивы обычно возникают выше места предыдущей операции (рис.2).
Рис.2. Эпителиоидная саркома мягких тканей правой голени.
VI. Диагностика
Симптомы и проявление болезни
Симптомы саркомы мягких тканей, которые расположены поверхностно, проявляются:
• растущим отеком в сопровождении сильных болей;
• недостаточностью и нарушением функциональной работы органа из-за растущей опухоли;
• утратой двигательной функции (передвижения) при образовании мягких тканей и/или костей конечностей;
• патологическими костными переломами.
Признаки глазничных онкологических узлов характерны выбуханием кнаружи глазных яблок без ощущения боли. Но при отеке век и местном сдавливании появляется боль, нарушается зрение.
Если саркома мягких тканей выявлена рядом с носом, симптомы проявляются в виде заложенности носа, который не проходит на протяжении длительного периода. Если на фоне болевых ощущений нарушается общее самочувствие, пассаж мочи, появились запоры, у женщин — вагинальные кровотечения, определяется кровь в моче, тогда подозревается мышечная саркома половых органов и путей, выводящих мочу.
Иногда только по снимкам замечают онкологическое образование в органах, при пальпации или при заметном выпирании опухолевой массы, поскольку симптомы отсутствуют. Саркома мышц у основания черепа повреждает черепно-мозговые нервы и их функциональное предназначение. Больные часто жалуются на двоение предметов, паралич лицевого нерва.
При прорастании опухоли в ткани:
• повышается температура тела;
• появляется слабость и беспричинно снижается масса тела;
• нарушается кровообращение, проявляются признаки гангрены или профузных кровотечений за счет сдавливания или прорастания сосудов;
• конечности слабеют и сильно болят в связи с повреждением и сдавливанием нервов;
• появляются трудности с проглатыванием пищи и дыханием за счет сдавливания мускулатуры шеи и органов средостения;
• рядом с опухолью увеличиваются лимфатические узлы.
Диагностика сарком мягких тканей должна проводиться без промедлений. При осмотре кожи обнаруживают бугристый округлый желтоватый или серый узел. Он может иметь разную плотность и консистенцию. Мягкие узлы бывают при липосаркомах, плотные – при фибросаркомах, желеобразные образования – при миксомах.
На ранних этапах развития, на образованиях отсутствует капсула, но при росте они раздвигают вокруг себя ткани. При их сдавливании образуется ложная капсула, которую можно пропальпировать. Если опухоль развивается глубоко в мышцах, то визуально она незаметна, и обнаружить ее трудно. В этих случаях проводят цитологическое исследование проб, полученных при биопсии, а также смывов жидкостей.
Позитронной эмиссионной томографией (ПЭТ) с использованием радиоактивной глюкозы уточняется распространение онкопроцесса по организму. Также проводят:
• рентгенографическое исследование ткани костей, суставов, чтобы обнаружить метастазы или исключить их;
• УЗИ мягких тканей или органов внутри грудины и брюшины;
• КТ костных онкоузлов;
• МРТ/КТ мягкотканевых опухолей (рис.3 и 4);
• ультразвук или томографию;
• ангиографию с применением контрастного вещества, определяющего скопление сосудов в эпицентре опухоли, нарушение кровообращения ниже опухоли;
• анализ крови на онкомаркер на саркому мягких тканей.
Рис. 3. МРТ картина саркомы мягких тканей правого бедра
Рис. 4. КТ картина саркомы мягких тканей правого бедра
Иммуногистохимический анализ выполняют при использовании таких маркеров, как: цитоспецифические (актин саркомерный и гладкомышечный), тканеспецифические (белок промежуточного филамента, коллаген, ламинин), маркеры пролиферации (ядерный белок клеток — PCNA, Ki67).
Также используются маркеры гормонов, ферментов, вирусных агентов.
Радиоизотопные методы диагностики эффективны для глубоко расположенных сарком в клеточном пространстве или полостях. Опухолевыми клетками активно поглощается радиоактивная глюкоза и тогда ее легко определить. Биопсия позволяет исследовать образец пораженной ткани под микроскопом, уточнить вид и низкую, промежуточную или высокую степень злокачественности
До проведения терапии проверяют работу сердца (ЭКГ и ЭхоКГ), состояние головного мозга — (ЭЭГ), слуха – аудиометрий, состояние почек
VII. Лечение
1. Хирургическое лечение:
Саркомы мягких тканей развиваются в капсуле, которая раздвигает окружающие ткани в процессе роста опухоли. Эта оболочка не является истинной, так как инфильтрирована опухолевыми клетками и носит название псевдокапсулы. В ходе оперативного вмешательства необходимо выполнить удаление опухоли согласно онкологическим принципам вместе с псевдокапсулой, не вскрывая ее, в противном случае резко возрастает риск развития рецидива. Тщательный гемостаз также крайне важен, распространение опухолевых клеток в пределах границ послеоперационной гематомы происходит быстро, и вероятность рецидива очень велика. В таких случаях обязательно проведение послеоперационной лучевой терапии. Удаление опухоли должно быть выполнено единым блоком с отрицательными краями резекции. Для обеспечения лучшего локального контроля при саркомах высокой степени злокачественности в послеоперационном периоде может быть проведена лучевая терапия при расположении опухолей на конечностях и туловище. Абсолютно отрицательных краев резекции трудно достичь при выполнении оперативных вмешательств при забрюшинных саркомах. В большой зоне ложа удаленной опухоли потенциально могут находиться опухолевые клетки, однако использование послеоперационной лучевой терапии в цитотоксической дозе может быть невозможно в связи с низкой толерантностью внутренних органов, таких как печень, почки и ЖКТ. Рутинное использование послеоперационной лучевой терапии при первичных забрюшинных саркомах не рекомендуется.
2. Лучевая терапия и предоперационная лучевая терапия показала преимущества в виде возможного уменьшения размеров опухоли и улучшения условий оперирования, меньшего поля облучения (опухоль + края резекции по сравнению с ложем удаленной опухоли + края резекции) и меньшей дозы облучения (обычно 50—54 Гр). При этом основным отрицательным моментом является высокий процент послеоперационных осложнений инфекционного характера.
Послеоперационная лучевая терапия показала преимущества в отсутствии послеоперационных осложнений, связанных с заживлением раны; весь образец опухоли доступен для исследования патоморфологом и оценки истинных размеров и распространенности первичной опухоли. Из отрицательных моментов необходимо отметить большую дозу и поле облучения.
Брахитерапия может проводиться периоперационно, занимает меньшее количество времени и по эффективности не превосходит послеоперационную лучевую терапию (за исключением опухолей низкой степени злокачественности).
Интраоперационная лучевая терапия может быть использована в лечении глубоко расположенных и забрюшинных опухолей, когда очень высок риск осложнений от использования обычной лучевой терапии.
3. Химиотерапия
Вопрос о целесообразности до- или послеоперационной химиотерапии остается открытым. Возможно, предпочтительнее предоперационная химиотерапия для определения ее эффективности у конкретного пациента и выработки более рациональной дальнейшей тактики. Химиотерапия сарком мягких тканей в последние годы начинает претерпевать значительные изменения: меняются подходы к выбору лекарственных комбинаций в зависимости от строения сарком, появляются новые лекарства, приобретает клинические перспективы таргетная терапия. Для больных с распространенным процессом системная терапия все еще является паллиативной, однако может продлить выживаемость, улучшить общее состояние и качество жизни. Выбор терапии должен быть индивидуализирован и основан на ряде факторов, в первую очередь морфологическом строении опухоли и ее биологических характеристиках, а также состоянии и предпочтениях пациента. Отдельно рассматриваются вопросы лечения гастроинтестинальных опухолей (ГИСТ) и рабдомиосарком, которые чаще поражают детей. В настоящее время разные морфологические типы сарком мягких тканей требуют разных подходов к терапии.
Филиалы и отделения, в которых лечат саркомы мягких тканей
ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, лекарственного и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.
Заведующий отделом д.м.н. Рябов Андрей Борисович
Контакты: (495) 150 11 22
Заведующий отделения: Александр Александрович Курильчик