миопия и пресбиопия что это
Что такое пресбиопия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Деркач А. С., офтальмолога со стажем в 12 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Люди часто слышат о близорукости, дальнозоркости, астигматизме. Но когда доктор на приёме сообщает о пресбиопии, это несколько пугает пациента: «Что ещё такое у меня нашли?». На самом деле этого заболевания не стоит бояться, как не стоит бояться прожить новый день.
Пресбиопия — это естественный процесс, при котором амплитуда аккомодации (адаптации глаза) снижается, из-за чего человек не может сфокусировать взгляд на ближнем объекте. Это состояние не позволяет ему комфортно работать на требуемом расстоянии.
Чтобы лучше понять, что такое пресбиопия, следует сначала разобраться с понятием «аккомодация».
Аккомодация (пер. с лат. как «приспособление») — это изменение преломляющей силы глаза для чёткого восприятия объектов, расположенных на разных расстояниях. Проще говоря, это своего рода автофокус. Он запускается при отсутствии чёткого и контрастного изображения на сетчатке глаза.
В норме человек может чётко видеть как вдали, так и вблизи. Переводя взгляд на разноудалённые объекты, мы даже не подозреваем о том, какие серьёзные изменения при этом происходят в бинокулярной системе, в том числе и в аппарате аккомодации.
В тот момент, когда человек фокусирует взгляд на отдалённом объекте, ближний будет восприниматься нечётко и с двоением, а при фокусе на ближнем объекте станет двоиться отдалённое изображение. Когда фокусное расстояние соответствует ближайшей точке ясного видения, на которой глаз ещё может чётко воспринимать изображение, происходит максимальное напряжение аккомодации.
Описанный процесс часто может быть спровоцирован нарушением обмена веществ. Ускорить развитие пресбиопии могут такие заболевания, как атеросклероз, гипертония, сахарный диабет и др.
Симптомы пресбиопии
Первым симптомом начинающейся пресбиопии, который заметит пациент, может быть снижение скорости фокусировки, особенно при резком переключении взгляда с ближнего объекта на дальний и наоборот. Для рассматривания близко расположенного предмета ему приходится «напрягать» зрение. При плохом освещении снижается чёткость текста, быстро устают глаза.
Сначала симптомы пресбиопии начинают ощущать пациенты с дальнозоркостью, так как запас аккомодации у них меньше, чем у людей с нормальным зрением и близорукостью, а плюсовая добавка для близи им нужна больше других.
Пациенты с близорукостью хоть и позднее всех, но тоже начинают испытывать дискомфорт: их привычная коррекция вдаль (очки или линзы) при работе на близком расстоянии оказывается слишком «сильной».
Основные жалобы всех пациентов с пресбиопией:
Головные боли возникают только после интенсивной зрительной нагрузки на близком расстоянии (от получаса и более). Они могут быть средней интенсивности ноющего, давящего характера с преимущественной локализацией «за глазами», в области лба и затылка. Проходят после отдыха, часто даже без применения медикаментов.
Патогенез пресбиопии
В течение всей жизни человека, начиная уже с детского возраста, амплитуда аккомодации постепенно снижается. В тот момент, когда амплитуда снизилась до такой степени, что ближайшая точка ясного зрения сместилась за пределы комфортного рабочего расстояния, возникает пресбиопия.
Работу аккомодации определяют составляющие, которые условно можно разделить на физические и физиологические. К физическим составляющим относится изменение формы хрусталика во время аккомодации. В случае пресбиопии вещество хрусталика уплотняется, из-за чего уменьшается эластичность его капсулы и ядра. Физиологической составляющей является иннервация и сокращение цилиарной мышцы, которая ослабляет или натягивает связки, удерживающие хрусталик.
В норме процесс аккомодации, согласно теории Гельмгольца, происходит следующим образом:
Сегодня учёные остановились на том, что основное патогенное звено пресбиопии — это старение хрусталика, а точнее факосклероз, т. е. его обезвоживание и утрата пластичности. Также дистрофия затрагивает и цилиарную мышцу, которая удерживает хрусталик. По одной из теорий, в ресничной мышце перестают появляться новые мышечные волокна. В итоге они заменяются соединительной тканью, из-за чего мышцы начинают хуже сокращаться.
Классификация и стадии развития пресбиопии
Официальной единой классификации пресбиопии нет. В диагноз выносится только фраза «пресбиопия OU» (пресбиопия обоих глаз).
Стадий у пресбиопии тоже не существует: она либо уже развилась, либо её ещё нет. Некоторые специалисты выделяют начальную, скрытую, явную, полную и другие виды пресбиопии. Однако эти классификации являются авторскими и не утверждены Минздравом.
Разделять пресбиопию на слабую, среднюю и высокую не совсем корректно. Для удобства коррекции таким образом можно условно различать величину аддидации — плюсовой добавки для близи. Однако каждый производитель линз задаёт свои параметры высокой, средней и низкой степени аддидации.
Осложнения пресбиопии
К сожалению, пресбиопия является прогрессирующим состоянием, так как хрусталик продолжает уплотняться, а цилиарные мышцы всё больше подвергаются дистрофическим изменениям. Всё это влечёт за собой периодическую смену линз и очков для работы на близком расстоянии.
Часто при выявлении пресбиопии пациенты впервые узнают о имеющемся роговичном астигматизме — нарушении преломления за счёт неидеальной сферичности роговицы. До появления пресбиопии он компенсировался эластичным хрусталиком. Реже появляется хрусталиковый астигматизм из-за его неравномерного уплотнения.
Люди с пресбиопией, считающие своё зрение нормальным, узнают о слабой степени дальнозоркости, а близорукие с удивлением отмечают, что вдруг стали видеть вблизи без очков лучше, чем в них. Но это не означает, что близорукость исчезла, а к эмметропии (нормальному зрению) вдруг присоединилась дальнозоркость или астигматизм. Причина та же — снижение автофокусных способностей хрусталика и цилиарных мышц, а все рефракционные изменения чаще всего сопровождали человека всю жизнь, просто глаз боролся с ними «своими силами», пока они не стали иссякать.
Отказ от коррекции в случае пресбиопии может снижать качество жизни, вызывать раздражительность, нервозность и привести к развитию макулодистрофии.
Макулодистрофия — это заболевание сетчатки, которое поражает её центральную часть — макулу — и приводит к необратимому снижению зрения. При неоткорригированной пресбиопии поражение макулы, предположительно, возникает из-за постоянной интенсивной работы клеток сетчатки, которые пытаются улучшить качество зрения. Это влечёт за собой отложение между клетками и слоями сетчатки так называемых «друз» — продуктов метаболизма клеток сетчатки.
Диагностика пресбиопии
Выявить и подтвердить пресбиопию можно только на приёме у офтальмолога, хотя подбор нужной коррекции успешно произведёт оптометрист оптики.
Первоначально врач подробно выясняет жалобы пациента, характер его деятельности, хобби, пользовался ли он ранее какой-то коррекцией. Далее проверяет остроту зрения вдаль без коррекции и в старых очках (при наличии), а также проводит авторефрактомерию для определения оптической силы глаза.
Далее обязательно следует подобрать очки для дали, чтобы полностью скорректировать зрение вдаль. От этого зависит корректность дальнейшей аддидации — подбор дополнительной оптической силы для чёткого зрения на среднем или ближнем расстоянии.
Лечение пресбиопии
Другим способом коррекции являются очки с бифокальными линзами, в которых только два фокусных расстояния: даль и 40-50 см. Эти очки смогут сделать зрение вдаль и на близком расстоянии чётче, но они не учитывают зрение на среднем расстоянии. Поэтому более физиологичной альтернативой им считаются очки с прогрессивными линзами. Они дают хорошую остроту зрения вдаль, на среднем расстоянии и вблизи.
Подбор очков с прогрессивными линзами сложнее: нужно учитывать не только полную коррекцию вдаль и необходимую аддидацию, но и особенности посадки оправы на лице пациента. Поэтому обязательно после выписки рецепта производится разметка выбранной оправы, учитывается расстояние от глаза пациента до линзы и пантоскопический угол — угол наклона оправы относительно глаз пациента.
Переход преломляющей способности от дали вблизь в таких линзах плавный и максимально комфортный для глаз, но тем не менее определённый навык использования таких очков необходим и приходит с опытом.
Возможны различные варианты прогрессивных очковых линз. Один из них учитывает хорошую остроту зрения вдаль и на расстоянии 40-50 см. Он больше подходит водителям, пациентам с дальнозоркостью средней и высокой степени. Другие рассчитаны на хорошую остроту зрения вблизи для работы с текстом или компьютером, а также на чёткое зрение вдаль и на среднее расстояние, например, в пределах офиса (поэтому их называют «офисными линзами»). Они подойдут людям с нормальным зрением, пациентам с близорукостью или дальнозоркостью слабой степени.
Есть так называемые линзы «с поддержкой аккомодации», которые дают слабую аддидацию до 1,0 дптр. Они предназначены для разгрузки аккомодации на близком расстоянии у людей с ещё невыраженной пресбиопией, но много работающих с компьютером и предъявляющих жалобы на дискомфорт и утомляемость глаз. Такие линзы могут использоваться даже детьми при выявлении у них ПИНА (привычного избыточного напряжения аккомодации) или спазма аккомодации.
Следующим возможным способом коррекции пресбиопии могут стать контактные линзы, дизайн которых также учитывает остроту зрения на дальнем, среднем и ближнем расстоянии. Подбор линз не отличается от подбора прогрессивных очков, но есть некоторые особенности.
Существует два способа коррекции пресбиопии с помощью контактных линз:
Моновизуальная коррекция — способ коррекции, когда одна из линз подбирается для зрения вдаль, а другая — для зрения вблизи. Подходит для пациентов с начальными проявлениями пресбиопии, которые ранее уже использовали контактные линзы, а также если зрительная работа происходит на средних дистанциях — более 40 см. Все тонкости подбора учитываются в каждом конкретном случае.
Бифокальные и мультифокальные контактные линзы делятся на альтернирующие и симультанные. Альтернирующие контактные линзы имеют две зоны: одна предназначена для близи и находится в её нижнем сегменте, другая предназначена для дали и расположена в центре. Стабилизация зрения достигается с помощью призматического балласта в нижней части линзы, который не позволяет ей смещаться в сторону, или методом отсечения края линзы в нижней зоне. Обычно такая конструкция используется для создания жёстких контактных линз. Мягкие альтернирующие контактные линзы не получили широкого распространения, так как повышенное смещение, необходимое для достижения зрительного комфорта, вызывает у пациента неприятное ощущение инородного тела в глазу или дискомфорт.
У симультанных контактных линз зоны для дали и близи концентрически расположены в плоскости зрачковой зоны, поэтому в зрачковой области линза имеет разную оптическую силу. Такие контактные линзы одновременно проецируют на сетчатку два изображения. Мозг пациента избирательно подавляет наиболее нечёткое изображение.
Среди всех методов коррекции пресбиопии контактными линзами наиболее простым считается моновизуальная коррекция. Как правило, пациент продолжает носить привычные для себя контактные линзы, при этом на один глаз подбирается линза с учётом требуемой аддидации. Такая коррекция эффективна при начальных проявлениях пресбиопии. Далее, с возрастанием аддидации, разница в остроте зрения вдаль между правым и левым глазом становится всё больше, начинает сильно страдать бинокулярное зрение, пациент испытывает дискомфорт и поэтому отказывается от моновизуальной коррекции.
Радикальным способом коррекции пресбиопии является хирургическое лечение — лазерная коррекция зрения по технологии PresbyMAX. С помощью этого метода было успешно проведено более 11 000 процедур по всему миру. PresbyMAX Hybrid обеспечивает различную глубину фокусировки на расстоянии и вблизи глаз.
Основным отличительным признаком операции является то, что в процессе вмешательства удаётся создать форму роговицы, которую можно сравнить с мультифокальными линзами. Примерно 70 % пациентов после подобного вмешательства могут полностью отказаться от использования очков или линз.
Сроки восстановления индивидуальны: одни пациенты уже через неделю чувствует себя хорошо, а другим нужно несколько месяцев для полной адаптации (чаще до одного месяца).
Послеоперационные осложнения
Несоблюдение рекомендаций врача после операции может свести на нет все старания хирурга: есть опасность развития воспаления роговицы (кератита), конъюнктивы (конъюнктивита), воспаления сосудистого тракта глаза (увеита), вплоть до помутнения роговицы и стойкого снижения зрения. Опытный офтальмолог сможет их решить, но лучше не нарушать предписанных рекомендаций.
Прогноз. Профилактика
Прогноз пресбиопии всегда благоприятный, но не исключает периодической смены коррекции для близи и регулярное наблюдение. Для этого минимум раз в год необходимо проходить комплексное обследование у офтальмолога.
Неправильная коррекция может вновь вызвать жалобы на усталость в глазах и др. Несоблюдение правил ухода и сроков ношения контактных линз может спровоцировать воспалительные заболевания — конъюнктивит, кератит, вплоть до язвы роговицы.
Специфических способов профилактики пресбиопии не существует, но значительно улучшить и сохранить здоровье глаз как можно дольше позволят следующие правила:
Сейчас в арсенале офтальмологов достаточно способов решения проблемы пресбиопии. Нужно только определить вместе с врачом, какой именно вариант лечения подойдёт.
Миопия, пресбиопия и лазерная коррекция
Близорукость (миопия ) – врожденное или приобретенное состояние, при котором человек нечетко видит предметы вдали, но хорошо вблизи.
В норме при взгляде вдаль лучи света фокусируются на сетчатке, и человек видит четкое изображение.
В случае близорукости преломляющая способность оптических сред (основные – роговица и хрусталик) выше по сравнению с длинной глаза, и лучи сходятся в точке перед сетчаткой. (стандартный рисунок со схемой про близорукость)
Продолжая свой ход, они образуют на сетчатке пятно светорассеяния, именно поэтому вдаль и видно все «мутно ». Хрусталик – биологическая эластичная линза, способная менять свою преломляющую силу из-за воздействия цилиарной мышцы, окружающей хрусталик. Когда человек без близорукости смотрит вдаль, эта мышца расслаблена. Когда мы хотим рассмотреть вблизи, цилиарная мышца напрягается, хрусталик увеличивает свою преломляющую силу, и фокус взора человека перемещается на интересующий нас предмет. Эта способность глаза называется аккомодацией. Когда глаз аккомодирует, ход лучей и их фокус в нем перемещается кпереди от сетчатки. Таким образом глаз на время работы вблизи становиться «ложно близоруким». В обратную сторону этот процесс не работает, поэтому нельзя «расслабить » цилиарную мышцу до состояния дальнозоркости, только если эта дальнозоркость не была в глазу пациента изначально. Поэтому при истинной миопии нельзя вернуть высокую остроту зрения никакими упражнениями.
Целью любой коррекции близорукости является вернуть фокус обратно на сетчатку. Самым простым и известным способом является очковая коррекция. В настоящий момент существует огромный выбор различных оправ и линз. Каждый может подобрать себе оправу по вкусу, но кроме внешней красоты необходимо учитывать, что очки должны соответствовать определенным параметрам и подходить для определенного вида деятельности. Вариантов очковых линз существует огромное множество. Они могут быть прозрачными, тонированными или же меняющими свой оттенок в зависимости от уровня освещения (фотохромные ). Гораздо больше вариантов внутреннего оптического строения линзы, не видимого снаружи. Например, существуют линзы с повышенным коэффициентом преломления, это значит, что линза может оставаться достаточно тонкой при высоких значениях диоптрийности. Асферическая оптика является более качественной и дает более четкое зрения без искажений по краям линзы. Также существуют очковые линзы прогрессивного дизайна и с поддержкой аккомодации, которые будут очень кстати людям с пресбиопией.
Пресбиопия – состояние возрастного снижения объема аккомодации. Ещё подобное состояние называют «старческой дальнозоркостью», что не верно. Не появляется дальнозоркости и в глазу не «переходит плюс на минус». Со временем происходят изменения цилиарной мышцы, в результате чего фокусное расстояние для близи (ближайшая точка ясного видения) перемещается все дальше и дальше от глаза. Поэтому при наступлении пресбиопии и человек с остротой зрения 1,0 всю жизнь, и человек с полностью откоррегированной близорукостью начинают испытывать проблемы с работой вблизи. В любом случае, постоянное ношение очков полезно, безопасно и приятно только в том случае, если очковая коррекция и оправа подобраны правильно и по всем правилам.
Еще одним способом коррекции миопии является контактная коррекция. Современные контактные линзы изготавливаются из мягких, хорошо газопроницаемых материалов, благодаря чему воздействие на роговицу и окружающие ткани минимально. Но линзы, в отличие от очков, требует к себе больше внимания и аккуратности в пользовании.
С точки зрения коррекции близорукости, мягкие контактные линзы имеют некоторое преимущество из-за того, что МКЛ и поверхность роговицы разделяет тонкая прослойка слезной пленка, а не воздух как в очках. Из-за этого при увеличении диоптрийности мягкой контактной линзы не происходит уменьшения изображения на сетчатке, что снижает качества зрения и восприятия мира при коррекции очками близорукости высокой степени. Также использование контактных линз облегчает привыкание при коррекции астигматизма. И особенно ценно использование МКЛ для коррекции в случаях анизометропии. Анизометропия – состояние, при котором рефракция (преломляющая сила) глаз отличается друг от друга. При коррекции очками анизометропии более 2 D есть риск непереносимости ввиду того, что на сетчатке образуются изображения разного размера, поэтому мозгу становится трудно слить воедино. В контактных линзах, из-за описанных выше свойств, данное явление отсутствует как таковое, и является методом выбора в случаях большой анизометропии при непереносимости очковой коррекции и противопоказаниях к лазерной коррекции зрения.
Для выбора конкретной пары контактных линз существует определенная процедура подбора, суть которой заключается не только в подборе соответствующей диоптрийности линз, но и определении конкретной модели, исходя из того, как располагается линза непосредственно на поверхности глаза. Посадка линзы важна не только для комфорта пациента, но и для здоровья роговицы.
Для тех, кто хочет избавиться от очков и контактных линз, существует лазерная коррекции зрения. Более подробно о разновидности подобных операций и их преимуществ говориться на нашем сайте в разделе «Лазерная коррекция зрения». Одним из основных критериев, определяющих возможность проведения данной процедуры, является строение роговицы. Для этого используется специальные приборы – корнеотопографы. В нашей клинике мы используем электронный сканирующий кератотопограф, основанный на принципе работы Шеймпфлюг камеры, что позволяет делать точные снимки роговицы в нескольких проекциях, определять кривизну не только передней, но и задней поверхности для определения заболеваний роговицы. Один из самых важных определяемых параметров – толщина роговицы, так как рефракционный эффект операции основан на испарении части роговицы; поэтому необходимо представлять остаточную толщину роговицы при полной коррекции.
Имеет лазерная коррекция зрения и ограничения по возрасту. Причиной ограничения в возрасте не менее 18 лет является лишь тот факт, что перед проведением коррекции необходимы достоверные данные о прекращении роста близорукости, иначе операция будет иметь обратимый эффект. Ограничение в возрасте не более 45 лет связано лишь с указанной выше пресбиопией. В случае лазерной коррекции зрения полученная острота зрения будет 100% и выше, но данный факт не отменяет необходимости ношения очков для близи, что может приносить пациенту определенный дискомфорт, ведь избавляясь от очков для дали, приходится пользоваться другими.
В случаях, когда величина близорукости значительно превосходит объем роговицы, который можно безопасно испарить для достижения рефракционного эффекта, выходом может быть имплантация факичной интраокулярной линзы. Данная линза имплантируется в пространство между радужкой и хрусталиком, не мешая в последующем движению обоих и представляя собой своеобразные «очки » внутри глаза. Но для подобной процедуры также необходимы дополнительные обследования, так как необходимо свободное место для размещения ИОЛ. Сама операция по имплантации факичной интраокулярной линзы является проникающей хирургией, поэтому применяется в случаях миопии высоких степеней. Имплантация факичной ИОЛ проводится лицам молодого возраста с сохранной аккомодацией. С наступлением возраста пресбиопии может решаться вопрос об экстракции прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ. Но к подобному способу также прибегают в случае миопии высоких степеней. После операции остается небольшая близорукость, чтобы пациенту было комфортно читать или работать вблизи без очков, а в даль пользоваться очковой коррекцией.
Полная и правильная коррекция миопии делает выше качество и безопасность жизни пациента. Каким из способов воспользоваться? При отсутствии противопоказаний, пациент волен выбирать сам.