мовалис с чем назначают

Инструкция по применению МОВАЛИС (MOVALIS)

Форма выпуска, состав и упаковка

Вспомогательные вещества: твердые жиры, масло касторовое полиоксиэтиленированное гидрогенированное.

Вспомогательные вещества: твердые жиры, масло касторовое полиоксиэтиленированное гидрогенированное.

Фармакологическое действие

In vivo мелоксикам ингибирует синтез простагландинов в месте воспаления в большей степени, чем в слизистой оболочке желудка или почках.

Эти различия связаны с более селективным ингибированием циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) по сравнению с циклооксигеназой-1 (ЦОГ-1). Считается, что ингибирование ЦОГ-2 обеспечивает терапевтический эффект НПВП, тогда как ингибирование постоянно присутствующего изофермента ЦОГ-1 может быть причиной побочных действий со стороны желудка и почек.

В клинических исследованиях побочные эффекты со стороны ЖКТ в целом возникали реже при приеме мелоксикама 7.5 и 15 мг, чем при приеме других НПВС, с которыми проводилось сравнение. Это различие в частоте побочных эффектов со стороны ЖКТ в основном связано с тем, что при приеме мелоксикама реже наблюдались такие явления как диспепсия, рвота, тошнота, абдоминальные боли. Частота перфораций в верхних отделах ЖКТ, язв и кровотечений, которые связывались с применением мелоксикама, была низкой и зависела от величины дозы препарата.

Фармакокинетика

Концентрации препарата после постоянного приема препарата в течение более 6 месяцев, сходны с концентрациями, которые отмечаются после 2-х недель перорального приема 15 мг в день. При приеме более 6 месяцев такие различия маловероятны.

Одновременный прием пищи не влияет на всасывание препарата.

Показано, что суппозитории биоэквивалентны таблеткам. Максимальная концентрация препарата в плазме в период устойчивого состояния фармакокинетики достигается приблизительно через 5 ч после применения препарата. Диапазоны различий между максимальными (C max ) и базальными концентрациями (C min ) схожи для таблеток и суппозиториев.

Мелоксикам почти полностью метаболизируется в печени с образованием 4-х фармакологически неактивных производных, определяемых в моче. Основной метаболит, 5′-карбоксимелоксикам (60% от величины дозы), образуется путем окисления промежуточного метаболита, 5′-гидроксиметилмелоксикама, который также экскретируется, но в меньшей степени (9% от величины дозы). Исследования in vitro показали, что в данном метаболическом превращение важную роль играет CYP2С9, дополнительное значение имеет изоферме CYP3А4. В образовании двух других метаболитов (составляющих, соответственно, 16% и 4% от величины дозы препарата) принимает участие пероксидаза, активность которой, вероятно, индивидуально варьирует. Выводится в равной степени с калом и мочой, преимущественно в виде метаболитов. В неизмененном виде с калом выводится менее 5% от величины суточной дозы, в моче в неизмененном виде препарат обнаруживается только в следовых количествах. Средний T 1/2 мелоксикама составляет 20 ч.

Плазменный клиренс составляет в среднем 8 мл/мин. Мелоксикам демонстрирует линейную фармакокинетику в дозах 7.5-15 мг при приеме внутрь.

Недостаточность функции печени и/или почек

Недостаточность функции печени, а также слабо или умеренно выраженная почечная недостаточность существенного влияния на фармакокинетику мелоксикама не оказывает. При терминальной почечной недостаточности увеличение объема распределения может привести к более высоким концентрациям свободного мелоксикама, поэтому у этих пациентов суточная доза не должна превышать 7.5 мг.

Показания к применению

Режим дозирования

У пациентов с выраженной почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, доза не должна превышать 7.5 мг/сут.

Максимальная доза у подростков составляет 0.25 мг/кг.

Как правило, препарат должен применяться только у подростков и взрослых.

Таблетки следует запивать водой или другой жидкостью и принимать во время еды.

Ректальные суппозитории рекомендуется применять в дозе 7.5 мг 1 раз/сут.

В более тяжелых случаях возможно использование свечей в дозе 15 мг.

Так как риск возникновения побочных реакций зависит от величины дозы и длительности применения следует применять препарат в течение возможно короткого срока с возможно низкой эффективной дозой.

Комбинированное применение. Суммарная суточная доза препарата Мовалис, применяемого в виде таблеток, свечей, суспензии для приема внутрь и инъекций, не должна превышать 15 мг.

Побочные действия

Ниже описаны нежелательные явления, связь которых с применением препарата МОВАЛИС, расценивалась как возможная.

Нежелательные явления, связь которых с приемом препарата расценивалась как возможная, зарегистрированные при широком применении препарата, отмечены звездочкой (*).

Предрасполагающим фактором для возникновения цитопений, по-видимому, является одновременное применение потенциально миелотоксических лекарственных средств, в частности метотрексата.

Желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация могут приводить к смертельному исходу. Гепатит*, изменения показателей функции печени (например, повышение уровня трансаминаз или билирубина).

Противопоказания к применению

НПВП ингибируют в почках синтез простагландинов, которое участвуют в поддержании почечной перфузии. Применение НПВП у пациентов со сниженным почечным кровотоком или уменьшенным обьемом циркулирующей крови может привести к декомпенсации скрытопротекающей почечной недостаточности. После отмены НПВП функция почек обычно восстанавливается до исходного уровня. В наибольшей степени риску развития этой реакции подвержены пациенты пожилого возраста; больные, у которых отмечается дегидратация, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром или явные заболевания почек; пациенты, получающие диуретические средства, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, а также пациенты, перенесшие серьезные хирургические вмешательства, приводящие к гиповолемии. У таких пациентов в начале терапии следует тщательно контролировать диурез и функцию почек.

В редких случаях НПВП могут вызвать интерстициальный нефрит, гломерулонефрит, медуллярный почечный некроз или нефротический синдром У пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе доза препарата Мовалис не должна превышать 7.5 мг. У пациентов с небольшими или умеренными нарушениями функции почек (то есть, если клиренс креатинина больше 25 мл/мин) снижение дозы не требуется.

Применение при беременности и кормлении грудью

Мовалис противопоказан во время беременности. Подавление синтеза простагландинов может оказывать нежелательное воздействие на беременность и развитие плода. Данные эпидемиологических исследований указывают на увеличение риска самопроизвольных абортов, пороков сердца и гастрошизиса у плода после применения ингибиторов синтеза простагландинов во время беременности.

Абсолютный риск развития пороков сердца увеличивался с менее 1% до 1.5%. Такой риск повышается с увеличением дозы и продолжительности терапии.

В III триместре беременности применение ингибиторов синтеза простагландинов может привести к следующим нарушениям развития плода:

У матери во время родов может увеличиваться продолжительность кровотечения и снижаться сократительная способность матки, и как следствие, увеличиваться время родов. Антиагрегантный эффект может проявляться даже при приеме низких доз. Известно, что НПВП проникают в грудное молоко, поэтому Мовалис не рекомендуется применять в период кормления грудью.

Применение при нарушениях функции печени

Противопоказан при тяжелой недостаточности функции печени.

Применение при нарушениях функции почек

Противопоказан при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) (если не проводится гемодиализ).

Применение НПВП у пациентов со сниженным почечным кровотоком или уменьшенным обьемом циркулирующей крови может привести к декомпенсации скрытопротекающей почечной недостаточности. После отмены НПВП функция почек обычно восстанавливается до исходного уровня. В наибольшей степени риску развития этой реакции подвержены пациенты пожилого возраста; больные, у которых отмечается дегидратация, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром или явные заболевания почек; пациенты, получающие диуретические средства, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, а также пациенты, перенесшие серьезные хирургические вмешательства, приводящие к гиповолемии. У таких пациентов в начале терапии следует тщательно контролировать диурез и функцию почек.

В редких случаях НПВП могут вызвать интерстициальный нефрит, гломерулонефрит, медуллярный почечный некроз или нефротический синдром У пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе доза препарата Мовалис не должна превышать 7.5 мг. У пациентов с небольшими или умеренными нарушениями функции почек (то есть, если клиренс креатинина больше 25 мл/мин) снижение дозы не требуется.

Применение у детей

Особые указания

Следует соблюдать осторожность (так же как и при использовании других НПВП) при лечении пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта в анамнезе и пациентов, получающих антикоагулянты. Пациенты, у которых отмечаются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, должны регулярно наблюдаться. При возникновении язвенного поражения желудочно-кишечного тракта или желудочно-кишечного кровотечения Мовалис необходимо отменить.

Желудочно-кишечное кровотечение, язвы и перфорации, потенциально опасные для жизни пациента могут возникать в ходе лечения в любое время, как при наличии настораживающих симптомов или сведений о серьезных желудочно-кишечных осложнениях в анамнезе, так и при отсутствии этих признаков. Последствия данных осложнений в целом более серьезны улиц пожилого возраста.

Во время применения НПВП очень редко сообщалось о развитии серьезных аллергических реакций (некоторые из которых заканчивались смертью пациентов), в том числе эксфолиативного дерматита, синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза. Наибольший риск развития этих реакций у пациентов, по-видимому, отмечается в самом начале курса лечения, эти реакции в большинстве случаев начинались в течение первого месяца лечения. В случае появления первых признаков кожной сыпи, изменений слизистых оболочек или любых других симптомов гиперчувствительности мелоксикам должен отменяться.

НПВП могут повышать риск развития серьезных тромботических сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда и инсульта, которые могут приводить к летальному исходу. Этот риск может повышаться по мере увеличения длительности применения НПВП. Наибольший риск может отмечаться у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или при наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе, доза препарата Мовалис не должна превышать 7.5 мг. У пациентов с небольшими или умеренными нарушениями функции почек (то есть, если клиренс креатинина больше 25 мл/мин) снижение дозы не требуется.

При использовании препарата Мовалис (так же как и большинства других НПВП) сообщалось об эпизодическом повышении уровня трансаминаз или других показателей функции печени в сыворотке крови. В большинстве случаев это повышение было небольшим и преходящим. Если выявленные изменения существенны или не уменьшаются со временем, Мовалис следует отменить, и проводить наблюдение за выявленными лабораторными изменениями. У пациентов с клинически стабильным циррозом печени снижение дозы препарата не требуется. Ослабленные или истощенные пациенты могут хуже переносить нежелательные явления, поэтому такие пациенты должны тщательно наблюдаться. Осторожность (как и в случае применения других НПВП) должна соблюдаться при лечении пациентов пожилого возраста, у которых выше вероятность нарушений функции почек, печени и сердца.

Применение НПВП совместно с диуретиками может приводить к задержке натрия, калия и воды, и оказывать влияние на натрийуретический эффект мочегонных средств. В результате этого у предрасположенных пациентов возможно усиление признаков сердечной недостаточности или гипертензии. Рекомендуется клиническое наблюдение пациентов, имеющих риск развития этих осложнений.

Мелоксикам, также как и другие НПВП может маскировать симптомы инфекционного заболевания. Препарат предназначен для симптоматической терапии, уменьшения боли и воспаления при использовании. Так же как и для других НПВП, для влияния на прогрессирование необходимо комбинированное лечение заболевания.

Суппозитории не должны применяться у пациентов с какими-либо воспалительными повреждениями прямой кишки или заднего прохода, или у пациентов с недавно отмечавшимся кровотечением из прямой кишки или заднего прохода.

Специальных исследований в отношении влияния препарата на способность управлять автотранспортом и механизмами не проводилось. От этой деятельности следует воздерживаться пациентам с нарушениями зрения, пациентам, отмечающим сонливость или другие нарушения со стороны центральной нервной системы Максимальная рекомендованная суточная доза таблеток 7.5 и 15 мг содержит 47 и 20 мг лактозы соответственно. Пациенты с редкой наследственной непереносимостью к галактозе, с Lapp-лактазным дефицитом или нарушением адсорбции глюкозы/ галактозы, не должны принимать этот препарат.

Передозировка

Лекарственное взаимодействие

Другие ингибиторы синтеза простогландинов, в т.ч. глюкокортикостероиды и салицилаты (ацетилсалициловая кислота):

одновременное применение увеличивает риск образования язв в ЖКТ и желудочно-кишечных кровотечений вследствие синергизма действия. Совместное применение мелоксикама и других НПВП не рекомендуется. Совместное применение аспирина (1000 мг 3 раза/сут) и мелоксикама у здоровых добровольцев приводило к увеличению AUC (10%) и C max (24%) мелоксикама. Клиническое значение этого взаимодействия не известно.

Литий. НПВП повышают концентрацию лития в плазме за счет снижения почечной экскреции лития. Концентрация лития в плазме может достигать токсических значений. Совместное применение лития и НПВП не рекомендуется. В случае необходимости такой комбинированной терапии следует контролировать концентрацию лития в плазме в начале лечения, при подборе дозы и отмене мелоксикама.

Метотрексат. НПВП могут уменьшать канальцевую секрецию метотрексата и таким образом увеличивать концентрацию метотрексата в плазме. В связи с этим больным, получающим высокие дозы метотрексата (более 15 мг в неделю) одновременное применение НПВП не рекомендуется. Риск взаимодействия при одновременном применении метотрексата и НПВП возможен также у пациентов, получающих низкие дозы метотрексата, особенно у пациентов с нарушениями функции почек. При необходимости комбинированной терапии следует контролировать формулу крови и функцию почек. Необходимо соблюдать осторожность в случае, если НПВП и метотрексат применяются одновременно в течение 3 дней, т.к. концентрация метотрексата в плазме может повышаться и, как следствие могут возникать токсические эффекты. Одновременное применение мелоксикама не влияло на фармакокинетику метотрексата в дозе 15 мг в неделю, однако следует принимать во внимание, что гематологическая токсичность метотрексата усиливается при одновременном приеме НПВП.

Контрацепция. Ранее сообщалось о снижении эффективности внутриматочных контрацептивных устройств при применении НПВП. Это наблюдение требует дальнейшего подтверждения.

Диуретики. Применение НПВП повышает риск развития острой почечной недостаточности у пациентов с обезвоживанием. У пациентов, получающих Мовалис и диуретики, должна поддерживаться адекватная гидратация.

До начала лечения необходимо исследование функции почек.

Антигипертензивные средства (например, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), вазодилататоры, диуретики). НПВП снижают эффект антигипертензивных средств, вследствие ингибирования простагландинов, обладающих вазодилатирующими свойствами.

Совместное применение НПВП и антагонистов рецепторов ангиотензина II (также как и ингибиторов АПФ) усиливает эффект снижения гломерулярной фильтрации. У пациентов с нарушением функции почек это может привести к развитию острой почечной недостаточности.

Холестирамин, связывая мелоксикам в желудочно-кишечном тракте, приводит к его более быстрому выведению.

НПВП, оказывая действие на почечные простагландины, могут усиливать нефротоксичность циклоспорина. В случае проведения комбинированной терапии следует контролировать функцию почек.

Нельзя исключить возможность взаимодействия с пероральными антидиабетическими средствами.

Источник

Эффективность и безопасность Мовалиса в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата

Опубликовано в журнале:
«ФАРМАТЕКА», 2009, № 11, с. 28-33

Н.В. Чичасова
Кафедра ревматологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, Москва

Лечение хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата является сложной врачебной проблемой. Преимущественно пожилой возраст больных, наличие сопутствующих заболеваний и необходимость в связи с этим соответствующего лечения осложняют проведение противовоспалительной и обезболивающей терапии. Однако наиболее часто применяемые классические нестероидные противовоспалительные средства помимо положительного лечебного действия часто вызывают развитие побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, печени, почек, бронхов, что значительно лимитирует проведение адекватной терапии. Представитель класса селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 мелоксикам (Мовалис) имеет сходную с классическими препаратами эффективность, но гораздо лучше переносится, в т. ч. и лицами пожилого возраста. Представлены результаты научных исследований и реальной клинической практики, свидетельствующие об эффективности и безопасности Мовалиса.

Ключевые слова: ревматические заболевания, противовоспалительная терапия, нестероидные противовоспалительные средства, селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, побочные явления, мелоксикам

Миллионы людей страдают от болей в суставах и позвоночнике при ревматоидном артрите (РА), спондилоартропатиях и остеоартрозе (ОА) – наиболее частых артрологических заболеваниях. Боли в периартикулярных тканях и мышцах сопровождают многие заболевания либо возникают как самостоятельное страдание. В различные периоды жизни боль в связи с поражением компонентов опорно-двигательного аппарата встречается у 20–45 % населения земного шара, чаще у женщин, чем у мужчин, и в старших возрастных группах [1]. Болевой синдром может быть острым при травмах, инфекционном поражении, микрокристаллических артропатиях. Но при артрологических заболеваниях боль, как правило, носит хронический характер различного генеза: чаще всего воспалительного, а также механического, сосудистого, нейрогенного, психосоматического, что требует непрерывной многомесячной и многолетней терапии для улучшения качества жизни больных.

Хронический характер болевого синдрома большинства ревматических заболеваний (РЗ) обусловлен развитием воспаления в синовиальной оболочке суставов в связи с гиперпродукцией большого количества провоспалительных агентов, модуляцией функции иммунокомпетентных клеток и их пролиферацией, деструктивным действием протеаз [2]. Даже ОА – заболевание, принятое относить к дегенеративным поражениям суставов, характеризуется развитием синовита и является показанием к назначению препаратов, купирующих воспалительный процесс. Болевой синдром неизбежно сопутствует воспалению в суставе, хотя его интенсивность не всегда коррелирует с выраженностью воспалительного процесса.

Требования к медикаментозной терапии, способной уменьшить выраженность воспаления и боли, с учетом необходимости длительного приема препаратов определяются выраженностью анальгетического и противовоспалительного эффектов и безопасностью. Наиболее сложными для лечения являются хронические артриты, к которым относят РА, анкилозирующий спондилоартрит, или болезнь Бехтерева, и псориатическую артропатию. Эти заболевания характеризуются многолетним персистированием активности воспаления, что приводит к деструктивным процессам в суставах и постепенной утрате функции опорно-двигательного аппарата. Лечение хронических артритов требует многолетней комплексной противовоспалительной терапии с использованием симптоматических (нестероидных [НПВС] и стероидных противовоспалительных препаратов) и базисных противовоспалительных средств (цитостатиков, сульфасалазина и др.). Во-первых, необходимо уменьшать боли в суставах и облегчать состояние больного, во-вторых, следует замедлять прогрессирование необратимых анатомических изменений в суставах.

Таким образом, несмотря на определенные успехи в разработке методов купирования болевого синдрома, существуют конкретные проблемы в проведении противовоспалительной терапии РЗ, основные из которых можно сформулировать следующим образом:

Проблема коморбидности всегда беспокоит клиницистов. В последние годы появляются все новые данные о частоте сопутствующей патологии у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в первую очередь у больных ОА. Данные обследования более 9000 больных РЗ, проведенного в Сербии, приведены на рис. 1 [4].

Рис. 1. Сопутствующие заболевания у 9704 пациентов, леченных НПВС врачами общей практики

НПВС назначают практически облигатно при всех РЗ. Эти препараты обладают способностью накапливаться в местах воспаления и в определенных органах: ЖКТ, печени, почках, эндотелии сосудов, слизистой оболочке бронхов. При неселективном подавлении функции циклооксигеназы (ЦОГ) 1-го и 2-го типов именно в этих органах реализуются побочные эффекты при приеме НПВС. Наиболее часто развиваются осложнения НПВС-терапии в ЖКТ [5]. Кроме того, использование НПВС именно у пациентов с воспалительными заболеваниями суставов чаще всего сопряжено с желудочно-кишечными осложнениями [6].

Факторы риска развития желудочно-кишечных кровотечений:

Частота желудочно-кишечных кровотечений при приеме НПВС в зависимости от числа факторов риска приведена в табл. 1 [7].

Таблица 1. Частота желудочно-кишечных кровотечений в зависимости от числа факторов риска

По современным представлениям, наличие хотя бы одного фактора риска развития побочных эффектов НПВС является показанием к использованию селективных ингибиторов ЦОГ-2 или неселективных НПВС в комбинации с ингибиторами протонной помпы. При наличии нескольких факторов риска непереносимости НПВС выбор врача с учетом данных, приведенных в табл. 1, должен быть однозначно сделан в пользу назначения селективных препаратов.

Таким образом, выбор НПВС зависит от риска развития осложнений, возраста пациента, нозологической формы. Так, при ОА, т. е. у лиц преимущественно пожилого возраста крайне нежелательно применение классических НПВС, особенно с большим периодом полураспада, в первую очередь пироксикама, а также производных индол/инденуксусной кислоты – индометацина – в связи с доказанным отрицательным их влиянием на прогрессирование деградации хряща при ОА. Применяют их только для купирования синовита (т. е. при воспалительном типе боли) и в невысоких дозах в отсутствие факторов риска желудочно-кишечных осложнений. Предпочтительнее и у этих больных использовать селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Селективный ингибитор ЦОГ-2 мелоксикам (Мовалис) широко используется в медицинской практике. Он является производным оксикамовой кислоты и имеет большой период полувыведения: максимальная концентрация (Cmax) в плазме после приема 15 мг мелоксикама достигается через 7 часов, время полувыведения составляет 20–24 часа, поэтому препарат назначают 1 раз в сутки в дозе 7,5 или 15,0 мг, что удобно для пациента. Мовалис, структурно отличаясь от других ЦОГ-2 ингибиторов, например “коксибов”, связывается с верхней, а не с боковой частью канала ЦОГ-2, как целекоксиб. Эффективность Мовалиса при лечении больных ОА равна таковой неселективных НПВС (диклофенака, пироксикама) [8], а переносимость намного лучше [9]. Мелоксикам хорошо связывается с белками плазмы (99,5 %) и легко проникает в синовиальную жидкость, где его концентрация составляет 45–57 % от таковой в плазме [10]. Препарат продемонстрировал равнозначную эффективность с неселективными НПВС и при РА, и при анкилозирующем спондилоартрите [11, 12].

В рандомизированных клинических исследованиях показана высокая безопасность мелоксикама. Однако реальная клиническая практика, когда лечение проводится пациентам самого различного возраста, имеющих сопутствующие и подчас тяжелые заболевания и получающих различные медикаменты, ставит перед врачом сложные задачи. Представленные Zeidler H. и соавт. [13] результаты лечения 13 307 пациентов с патологией суставов в обычной врачебной практике в Германии позволяют оценить место мелоксикама на основании мнения 2155 врачей. Большинство (60 %) пациентов до назначения мелоксикама получали другие НПВС: в 43,2 % случаев их применение не было эффективным, а у каждого 5-го больного – непереносимым. В этой группе пациентов частота побочных эффектов, приведших к отмене мелоксикама в дозе 7,5 мг/сут, составила 0,7 %, а 15 мг/сут – 0,6 %; развитие осложненных язв ЖКТ отмечено у 2 из 8652 больных, получавших 7,5 мг/сут мелоксикама и еще у 2 из 4448 больных при суточной дозе мелоксикама 15 мг. Напомним, что применение неселективных НПВС приводит к развитию язв верхних отделов ЖКТ в 12–19 % случаев, а осложненных язв – примерно у 0,4 % больных [14].

Проблемы НПВС-гастропатии довольно часто обсуждаются в литературе. Реже приводятся данные об осложнениях со стороны почек. Неселективные НПВС вызывают снижение уровня простагландинов в почках, что приводит к нарушению экскреции Na, задержке жидкости, развитию артериальной гипертензии или ухудшению ее течения. При этом уменьшается эффективность антигипертензивных препаратов, что диктует необходимость тщательного мониторинга артериального давления и коррекции дозы β-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, диуретиков. По результатам патологоанатомических исследований, у больных РА, вынужденных годами принимать полноценные терапевтические дозы неселективных НПВС, в 60–100 % случаев развивается интерстициальный нефрит. Возможно развитие острой почечной недостаточности (ОПН). Тщательный анализ риска развития ОПН у больных пожилого возраста проведен в США [15].

По программе оценки эффективности и безопасности лекарственных средств, назначенных между 1999 и 2004 гг. лицам старше 65 лет, были изучены побочные эффекты НПВС при условии их приема 6 и более месяцев. Больные, получавшие два НПВС одновременно, из исследования были исключены. Из 183 446 пациентов, средний возраст которых составил 78 лет, ОПН, приведшая к госпитализации, отмечена у 870. Наиболее частым НПВС, используемым в этой группе больных, был целекоксиб, его принимал каждый третий пациент. В табл. 2 приведены относительный риск (ОР) и 95 % доверительный интервал (ДИ) развития ОПН при приеме различных НПВС по сравнению с целекоксибом. Достоверное увеличение риска развития ОПН на 50 и 100 % получены для ибупрофена и индометацина соответственно. Из табл. 2 видно, что мелоксикам ассоциируется с наименьшим риском развития ОПН среди проанализированных селективных и неселективных НПВС.

Таблица 2. Ассоциация между ОПН и приемом НПВС (ОР и 95 % ДИ) [15]

Обе эти сводки представляют несомненный интерес для клиницистов, т. к. базируются не на результатах научных исследований, а на основании сообщений практикующих врачей.

В последнее время во врачебную практику внедрены парентеральная форма мелоксикама для внутримышечного введения и его ректальные суппозитории. Необходимость создания внутримышечной формы мелоксикама связана с тем, что при значительном времени полувыведения его концентрация при приеме таблетированной формы стабилизируется в крови пациента только на 3–4-е сутки. Фармакокинетические исследования показали, что внутримышечное введение мелоксикама приводит к более быстрой абсорбции препарата, чем при его пероральном применении; максимальная плазменная концентрация достигается уже через 1,5 часа после внутримышечного введения по сравнению с 5–7 часами после перорального применения [16]. При этом 90 % Cmax достигается уже через 30–50 минут после инъекции.

Российское многоцентровое исследование по изучению эффективности внутримышечной формы мелоксикама в лечении 670 пациентов с патологией суставов (ОА – 384 больных и РА – 286 больных) показало (рис. 2), что эффект развивается у большинства больных уже после 1-й инъекции в течение часа. Далее анальгетический эффект увеличивается в течение первых 3 дней и продолжает нарастать при переходе на пероральную форму препарата [17]. Такой ступенчатый способ назначения мелоксикама – внутримышечные инъекции препарата в течение 3 дней и последующий переход на таблетированную форму, может быть полезен при лечении артроза межпозвонковых суставов и при других причинах болей в спине. Ректальные формы НПВС в последние годы используются не столь часто, хотя они имеют ряд преимуществ. Наличие развитой венозной сети в ректальной области определяет быстрое попадание действующего препарата из суппозитория в кровеносное русло, минуя печень. Быстрое развитие выраженного эффекта является реальным преимуществом при использовании ректальной формы мелоксикама. При этом мелоксикам в форме суппозиторий не оказывает местно-повреждающего действия на слизистую оболочку желудка и верхних отделов кишечника. Применение ректальных форм НПВС способно уменьшать частоту диспепсий, что является одной из самых частых причин отмен НПВС – примерно у каждого второго больного. При сравнении переносимости свечевых форм 15 мг мелоксикама и 20 мг пироксикама локальная переносимость мелоксикама была примерно в 2 раза выше, чем пироксикама (частота таких локальных нежелательных явлений, как боли в области анального отверстия, трещины слизистой оболочки ануса, составила соответственно 6,9 и 11,9 %) [18].

Рис. 2. Динамика клинических симптомов на фоне внутримышечного лечения мелоксикамом (М ± SD) [17]

* р

Мелоксикам наиболее часто назначают больным дегенеративными заболеваниями суставов и позвоночника, что определяется его достаточной эффективностью у этой категории больных и явно лучшей переносимостью по сравнению с неселективными НПВС. Пациенты с воспалительными заболеваниями позвоночника нуждаются в препаратах с выраженным анальгетическим и противовоспалительным эффектом, что приводит к наиболее частому назначению этим больным индометацина или пироксикама – наиболее опасных при длительном лечении средств. Поэтому равнозначная с неселективными средствами эффективность мелоксикама при лечении воспалительных болезней позвоночника является особенно важной. Это дает возможность безопасного обезболивания у больных воспалительными спондилопатиями. Появление парентеральной (ампулированной) и ректальной форм Мовалиса увеличивает возможности индивидуального подбора противовоспалительной терапии у больных различного возраста и с различной переносимостью НПВС. При этом впервые врачи имеют парентеральный препарат для купирования и острого болевого синдрома с селективным ингибированием ЦОГ-2.

Источник