железистая ткань в молочной железе что это значит у женщин
Возможности эхографии в диагностике диффузной фиброзно-кистозной мастопатии
УЗИ аппарат HM70A
Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.
Введение
Как известно, мастопатия является важным звеном в цепи патологических изменений, приводящих к опухолевой пролиферации тканей молочных желез. При мастопатии с гиперплазией эпителия риск развития рака молочной железы увеличивается в 4 раза. Трансформация мастопатии в атипическую гиперплазию и рак может занимать от 10 до 20 лет. Поэтому пациентки с таким диагнозом должны подвергаться постоянному динамическому наблюдению.
В настоящее время наиболее распространенным методом исследования молочных желез является рентгеновская маммография. Оценивая возможности этого метода, нужно сказать, что точность его высока при исследованиях молочных желез с большим количеством жировой клетчатки, т.е. на фоне возрастной инволюции, и резко снижается, а иногда и сомнительна при оценке рентгенологически «плотных» желез, т.е. у молодых женщин и на фоне диффузной дисгормональной мастопатии. Кроме того, из-за наличия ионизирующего излучения противопоказаниями к рентгеновской маммографии являются молодой возраст пациенток (до 35 лет), беременность и лактация. Поэтому при исследовании пациенток с диффузными процессами в молочных железах на первое место выходит эхография как метод, не связанный с работой источника ионизирующего излучения, позволяющий оценить структуру молочных желез независимо от типа их строения и дающий возможность многократного динамического контроля у женщин всех возрастных групп.
Материалы и методы
Для решения поставленной задачи произведено эхографическое обследование молочных желез у 221 пациентки в возрасте от 21 до 72 лет. Обследовано 160 женщин с клиническим диагнозом фиброаденоматоз или диффузная мастопатия.
Рис. 1. Схема измерения толщины слоя железистой ткани молочных желез.
Плотная грудь: что нужно знать?
Женская грудь состоит из трех основных компонентов: железистая ткань, образующая дольки, протоки и соединительная ткань, которая может быть как жировой, так и фиброзной. У некоторых женщин в груди больше фиброзной ткани больше чем жировой: в таких случаях врач может диагностировать им плотную грудь.
Из-за того, что плотная грудь может затруднить выявление онкологических поражений, женщинам особенно важно быть осведомленными о плотности своей груди.
Плотность молочных желез измеряется количеством жировой ткани в груди: чем больше жировой ткани, тем меньше плотность. Согласно статистике 40-50% женщин в возрасте от 40 до 74 лет имеют плотную грудь.
По данным Национального института рака (National Cancer Institute, США), у женщин с плотной грудью более вероятно наличие ложноотрицательных маммограмм. Исследования также связывают плотную грудь с повышенным риском развития рака молочной железы.
Несмотря на то, что плотная грудь никоим образом не гарантирует развитие рака молочной железы, эта особенность может способствовать его возникновению. Сегодня врачи проводят исследования, в которых пытаются найти связь между плотностью молочной железы и возникновением рака.
Существуют несколько факторов риска, и в их числе:
Вообще врачи считают, что плотность ткани молочных желез обычно определяется генами.
Врачи классифицируют плотность ткани груди на четыре категории:
Несмотря на то, что для классификации плотности ткани груди врачи используют эти четыре категории, точной формулы, позволяющей отнести плотность груди в ту или иную категорию, не существует.
Существует вероятность, что при диагностике врач может принять за опухоль область очень плотной ткани. Для точной диагностики плотной ткани груди или опухолей могут потребоваться такие методы, как МРТ или 3D-томосинтез.
Способов предотвратить развитие плотной ткани груди не существует. Однако женщина может выбрать образ жизни, который поможет ей снизить риск развития рака молочной железы:
Пока еще не создано лекарств, снижающих плотность груди и, соответственно, снижающих риск развития рака молочной железы у женщин.
Вероятнее всего, на приеме пациентки врач займется изучением дополнительных рисков в отношении рака молочной железы и порекомендует частоту проведения маммографии. Например, если у женщины плотная грудь или рак молочной железы присутствует в семейной истории, то может потребоваться более частая периодичность маммографии.
У женщин с плотной грудью риск развития рака молочной железы гораздо выше. Согласно сведениям, опубликованным National Cancer Institute, у женщины с плотной грудью рак молочной железы развивается в 4-5 раз чаще.
В другом исследовании, результаты которого опубликованы в журнале «Cancer» показано, что женщины с плотной грудью, у которых диагностирован рак молочной железы в одной груди, подвергаются большему риску развития рака во второй.
Женщина с плотной грудью должна проконсультироваться с врачом по поводу индивидуальных рисков развития рака молочной железы. При этом обязательно должно учитываться ее общее состояние здоровья и семейная история. При необходимости, врач составит расписание сканирующих исследований для оценки состояния груди.
Так, например, Американское Онкологическое Общество рекомендует женщинам 45-54 лет делать маммограмму ежегодно. После 55 лет некоторые женщины могут переключаться на режим обследований раз в 2 года.
В Профессорской клинике можно выполнить такие диагностические процедуры как УЗИ молочных желез и анализ на онкомаркеры рака молочной железы.
Также в клинике ведет прием пациентов онколог-маммолог, врач высшей квалификационной категории Оболенский Александр Андреевич, у которого можно получить консультацию по поводу рисков, возникающих из-за плотной груди.
Уточнить информацию, записаться на прием к специалисту можно по единому телефону в Перми 206-07-67 или на нашем сайте.
Обследование груди: маммография
Поделиться:
Наверное, самое популярное слово у акушеров-гинекологов — «скрининг». Напомню, что скрининг — это способ найти заболевание на самой ранней стадии, задолго до того, как появятся первые симптомы.
Что такое маммография?
Маммография — основной инструмент скрининга рака молочной железы. Маммографию проводят с помощью рентгеновских лучей. Снимки, полученные при исследовании, изучает и описывает врач-рентгенолог.
Читайте также:
Ранняя диагностика рака
Читайте также: Это относительно недорогой метод исследования, который позволяет за короткое время посмотреть большое количество женщин. Снимки могут храниться и использоваться для сравнения в динамике. Помимо скрининга (осмотра здоровых женщин, не имеющих жалоб) маммография широко применяется для диагностики заболеваний молочных желез у пациенток, имеющих проблемы.
Как подготовиться к маммографии?
В день исследования не следует наносить на кожу молочных желез и подмышечные впадины никакие пудры, лосьоны и дезодоранты. Большинство этих продуктов содержат рентгенконтрастные вещества, существенно затрудняющие интерпретацию снимков.
Что происходит во время маммографии?
В рентгенкабинете придется полностью раздеться до талии и встать перед аппаратом. Молочные железы поочередно будут располагать между двумя пластинками с умеренным давлением. Снимки выполняют в двух проекциях.
Часто пациентки, особенно с небольшим бюстом, жалуются, что грудь сдавили довольно болезненно. Это не потому, что врачи жестокие. Это рентген-лаборанты старательные. Нужно сделать качественный снимок, иначе лучше и не начинать. К счастью, давление пластин кратковременно, а исследование обычно проводится в первой фазе цикла, когда грудь не такая чувствительная.
Что такое маммографическая плотность?
В маммографическом заключении может быть много страшных и непонятных слов. Одно из самых важных — маммографическая плотность. Этот параметр указывает на то, насколько информативным оказалось исследование (нужно ли дополнительное обследование).
Молочная железа состоит из трех типов ткани — соединительной, железистой и жировой. В зависимости от того, какая ткань преобладает на момент обследования, выделяют различные типы плотности молочной железы:
А. Преобладает жировая ткань.
B. Рассеянные участки фиброзной и железистой ткани.
C. Железа неоднородной плотности с недифференцированными включениями.
D. Железа крайне высокой плотности, на фоне чего затруднена визуализация изменений.
Чем больше жировой ткани — тем «прозрачнее» снимки и достовернее исследование. Чем больше соединительной ткани — тем выше маммографическая плотность, тем сложнее распознать очаговые изменения. В таких случаях следует дополнить данные маммографии ультразвуковым исследованием или МРТ.
Что такое шкала Bi-RADS?
Для того чтобы узнать, всё ли в порядке, достаточно посмотреть, какую категорию по шкале Bi-RADS присвоил рентгенолог. Эта унифицированная шкала облегчает коммуникацию между врачами лучевой диагностики и клиницистами.
Категория 0 — необходимо сделать дополнительные снимки или посмотреть результаты предыдущих исследований. Дать однозначную оценку по данным маммограммам невозможно.
Категория 1 — все прекрасно, можно спокойно продолжать наблюдение в плановом порядке.
Категория 2 — обнаружены доброкачественные изменения, ничего страшного, вероятность злокачественности — 0 %, можно спокойно продолжать наблюдение в обычном режиме.
Категория 3 — обнаружены изменения, которые, скорее всего, доброкачественные. Необходимо повторить маммографию через 6 месяцев. Вероятность злокачественности — 0–2 %.
Категория 4 — обнаружены подозрительные изменения, обязательно нужно сделать биопсию с гистологическим исследованием. В этой категории выделяют три подгруппы по вероятности злокачественности:
4a. Мало подозрительные изменения (2–10 %);
4b. Подозрительные изменения (10–50 %);
4c. Крайне подозрительные изменения (50–95 %).
Категория 5 — да, это очень похоже на рак молочной железы. Срочна нужна биопсия с гистологическим исследованием. Вероятность злокачественности — более 95 %.
Когда начинается маммологический скрининг?
В РФ проведение маммографического скрининга регламентируется двумя, отчасти противоречащими друг другу, документами. Приказ МЗСР РФ № 154 от 15.03.2006 «О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболевании молочных желез» строго предписывает выполнять маммографию всем женщинам от 40 лет, а приказ МЗ РФ № 572н от 12.11.2012 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)”» — с 35 лет.
С одной стороны, приказу № 572н следует отдавать приоритет перед приказом № 154 как более позднему. С другой — в рамках программ диспансеризации на маммографию до 40 лет не пробиться. В нашей стране маммографический скрининг рекомендован не реже чем раз в 2 года.
Стратегии наблюдения
Маммографию обычно проводит врач-маммолог. Чаще всего это онколог-маммолог — врач, имеющий специализацию по онкологии и отдельное обучение по маммологии.
Однако ответственность за первичную диагностику, скрининг и лечение доброкачественных дисплазий молочных желез лежит на плечах акушеров-гинекологов. Акушер-гинеколог осматривает и пальпирует молочные железы абсолютно всем пациенткам не реже чем 1 раз в год, и выявляет группу риска по развитию рака молочных желез. Дальнейшая тактика зависит от группы риска.
Высокий риск: рак молочных желез или рак яичников у близких родственников (особенно первая линия родства — родители, сестры, дети). Желательно провести ДНК-исследование крови для исключения мутаций генов BRCA1 и BRCA2.
Носители мутаций проходят регулярный маммологический скрининг ежегодно с 30 лет, причем рекомендуется использовать не маммографию, а более точное (но и более дорогое) исследование — МРТ молочных желез. Если мутаций не выявлено, пациентку относят к группе среднего риска.
Средний риск: раннее начало менструаций (до 13 лет); гинекологические заболевания в анамнезе (миома, полип матки, эндометриоз, кисты яичников, дисфункция яичников, бесплодие и др.); отсутствие родов или первые роды в возрасте старше 30 лет; стрессовые ситуации (смерть близких, серьезные проблемы в семье и на работе и т. д.); травмы молочных желез и операции, мастит.
При отсутствии жалоб и пальпируемых образований рекомендовано регулярное УЗИ молочных желез до достижения возраста маммографического скрининга. При выявлении пальпируемых образований УЗИ можно дополнить маммографией в любом возрасте.
Низкий риск: бывает только у молодых женщин до 35 лет, не имеющих никаких вышеперечисленных факторов риска. Обследования молочных желез у гинеколога всё равно необходимы.
Несмотря на точность и довольно высокую доступность инструментальной диагностики, статистика такова, что чаще всего новообразование женщина обнаруживает не на скрининге, а сама у себя дома. В России вообще очень низкий охват маммологическим скринингом. Кроме того, как и другие скрининговые тесты, маммография не идеальна. Бывают обидно пропущенные случаи, бывают случаи гипердиагностики. Тем не менее регулярные маммографические исследования необходимы, «прогуливать» их не стоит. Все-таки скрининг позволяет обнаружить проблему гораздо раньше. А чем раньше — тем лучше.
1 Siegel R. L., Miller K. D., Jemal A. Cancer statistics // CA Cancer J. Clin. — 2015. — Vol. 65. № 1. — Р. 5–29. [PMID: 25559415]
2 Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность) // Под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. — М., 2017.
Как оценивают маммографию и что на снимке может найти врач
Для описания результатов маммографии используется стандартная система оценки BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System). Согласно этой системе результаты обследования сортируются по категориям от 0 до 6. Это позволяет врачам наиболее аккуратно описать и передать результаты исследования, используя стандартизированную терминологию.
Необходимо дополнительное исследование/ сравнение с результатами предыдущих обследований
Возможно наличие отклонений от нормы, однако информации недостаточно, и рекомендуется пройти дополнительные обследования. Например, врач может предложить сделать дополнительную маммографию или провести ультразвук.
Также может потребоваться сравнение результатов маммографии с предыдущими обследованиями, чтобы отследить изменения.
Не обнаружено ничего ненормального. Грудь выглядит как обычно – она симметрична, нет никаких новообразований или дискомфортных ощущений. В данном случае «отрицательный» означает, что все хорошо.
Этот результат тоже отрицательный, то есть никаких признаков рака не наблюдается. Однако в груди заметны доброкачественные новообразования, данные о которых врачу необходимо зафиксировать. В дальнейшем эти данные понадобятся для сравнения снимков при последующих маммографиях.
Вероятно доброкачественные новообразования
Подобные образования с большой вероятностью (до 98%) оказываются доброкачественными и не несут риска развития рака груди. Однако поскольку они не были однозначно классифицированы как доброкачественные, рекомендуется наблюдение у специалиста.
Скорее всего, вам потребуется повторить маммографию через 6 месяцев, а также регулярно повторять процедуру после этого – пока новообразование не станет стабильным. Обычно это может занимать около 2 лет.
Подобный подход помогает избежать проведения ненужных биопсий, и также используется для ранней диагностики рака.
Подозрительное новообразование (рекомендуется биопсия)
Новообразования могут оказаться недоброкачественными, но для точной диагностики необходимы дополнительные исследования. Радиолог может порекомендовать сделать биопсию.
Некоторые врачи также разделяют данную категорию на подкатегории:
4А. Новообразования с низким риском оказаться злокачественными;
4В. Новообразования со средним риском;
4С. Высокий риск, что образования окажутся злокачественными. Однако ниже, чем при категории BI-RADS 5.
Возможно злокачественное новообразование
Высокий шанс, что новообразование окажется злокачественным (вероятность до 95%). Необходимо провести биопсию.
Злокачественное новообразование, подтвержденное биопсией
Эта категория ставится только для уже подтвержденного предыдущими обследованиями диагноза. Маммография может понадобиться, чтобы отследить, насколько рак поддается лечению.
Результаты маммографии также включают в себя оценку плотности молочной железы. Специалист определяет соотношение фиброзной, гландулярной или железистой и жировой ткани груди. Чем плотнее грудь, тем сложнее выявить отклонения от нормы при маммографии.
На что врач обращает внимание на маммографии?
Если у вас есть снимки с предыдущих маммографий, врачу, скорее всего, потребуется сравнить их с результатами нынешнего тестирования. Так он поймет, появились ли новые образования в ткани молочной железы, и изменились ли уже существующие. Новообразования, которые не меняются со временем, редко оказываются недоброкачественными и потому не требуют дополнительных проверок.
При чтении результатов маммографии врач прежде всего обратит внимание на различные отклонения от нормы и изменения, произошедшие со времени последнего обследования, а также на появление опухолей и кальцинатов.
Кальцинаты
Это крошечные отложения кальция в ткани молочной железы. На маммографии они выглядят как ярко-белые пятнышки. Всего существует два типа кальциноза:
Это более крупные отложения кальция, появление которых, в большинстве случаев, вызвано старением артерий молочной железы, повреждениями тканей или воспалением. Чаще всего они появляются у женщин старше 50 лет. Макрокальцинаты связаны с доброкачественными образованиями и не требуют дополнительных тестирований.
Это крошечные скопления кальция в тканях груди. Обычно они вызывают большее опасение у врачей, чем макрокальцинаты. По форме и расположению скопления кальция врач может судить, несут ли они риск развития рака, а также назначить дополнительные обследования. Однако в большинстве случаев проведение биопсии не требуется.
Новообразования
Уплотнения на маммографии могут оказаться признаками разных новообразований. Чаще всего на маммографии видят кисты и фиброаденомы. Однако есть вероятность, что новообразование окажется недоброкачественным.
Кисты представляют собой мягкие подвижные пузырьки, наполненные жидкостью. Простые кисты являются доброкачественными и не требуют проведения биопсии. Многокомпонентные и крупные кисты (до 2,5 – 5 см) могут потребовать дополнительных исследований. То же касается и доброкачественных опухолей вроде фиброаденом.
При обнаружении новообразований, врачу необходимо убедиться, что они действительно доброкачественные и не несут в себе риска развития рака. С этой целью может быть проведен ультразвук или биопсия молочной железы. Иногда требуется последующее наблюдение у врача: необходимо проверить, не изменяются ли новообразования со временем. В таком случае может понадобиться повторная маммография.
Плотность молочной железы
Результаты маммографии также включают в себя оценку плотности груди.
Более плотная ткань молочной железы не считается отклонением от нормы, но затрудняет диагностику с помощью маммографии. Сейчас нет единого мнения о том, необходимо ли женщинам с более плотной тканью молочных желез проходить дополнительные обследования, если они не находится в группе риска развития рака молочной железы.
Направление
Гинекология
Власов Роман Сергеевич
Гладкова Ольга Викторовна
Новоселова Анна Александровна
Молочные железы. Мастопатия. Масталгия. Прогнозирование РМЖ
Распространённость неонкологических заболеваний молочных желёз (НЗМЖ) в наше время беспрецедентно высока. Даже в самой «защищённой» когорте, у женщин с большим количеством родов и длительным стажем кормления грудью, эти доброкачественные болезни обнаруживают у каждой пятой пациентки. В общей популяции мастопатия может быть обнаружена у 60–80% женщин, причём пациентки репродуктивного возраста с гинекологическими заболеваниями в анамнезе обеспечивают 90% маммологического потока.
Боль и другие симптомы мастопатии нарушают качество жизни пациенток, однако не менее важно другое — само наличие заболевания повышает риск рака молочной железы в десятки раз. Несмотря на это, лечению доброкачественных заболеваний молочных желёз уделяют незаслуженно мало внимания в современной медицине, особенно со стороны акушеров-гинекологов, ответственных в нашей стране за диагностику и лечение этой группы болезней. Зачастую симптомы мастопатии ошибочно приравнивают к норме именно вследствие их чрезвычайной распространённости. Настало время принципиально менять врачебные подходы к этой слишком частой проблеме.
К сожалению, распространено однобокое представление о том, что предменструальное чувство распирания и нагрубания груди можно считать благоприятным свидетельством двухфазности менструального цикла. Однако неприятные ощущения в молочных железах, как правило, свидетельствуют о патологическом процессе: очевидно, что здоровый орган не должен болеть, и правоту общемедицинской логики подтверждают доказательные данные — связь некоторых вариантов мастопатии с повышением в десятки раз вероятности рака молочной железы не вызывает сомнений.
В ближайшие годы предстоит изменить представление профессиональной общественности о мастопатии: это заболевание нельзя считать «безопасной неприятностью», а возможности современной диагностики и патогенетически обоснованной терапии позволяют не только восстановить качество жизни, но и уберечь пациентку от рака молочной железы.
Терминологические аспекты и классификации
Среди большого разнообразия синонимов термина «мастопатия» наиболее часто используют такие, как «фиброзно-кистозная болезнь», «доброкачественные дисплазии молочных желёз», однако наиболее обобщённым считают термин «нераковые заболевания молочных желёз».
В качестве отдельной нозологической единицы мастопатия впервые была описана хирургом и анатомом сэром Эстли П. Купером (sir Astley P. Cooper)6 в 1829 году — почти 200 лет назад, однако взгляды на этиологию и патогенез этого заболевания и по сей день весьма противоречивы1. По определению ВОЗ (1984), «. мастопатия — фиброзно-кистозная болезнь с нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов, разнообразными пролиферативными и регрессивными изменениями в тканях молочной железы». В критериях МКБ-10 термин «мастопатия» обозначает группу дисгормональных доброкачественных дисплазий молочных желёз с гиперплазией ткани, а в группу доброкачественных дисплазий молочных желёз, кодируемых индексом N60, включены диффузная кистозная мастопатия, фиброаденоз, фибросклероз, солитарная киста, эктазия протоков и неуточнённые доброкачественные дисплазии.
Клинически выделяют две формы мастопатии: узловую (чаще у пациенток 30– 50 лет) и диффузную. Узловые образования в молочных железах могут быть одиночными и множественными, в одной или в обеих железах, изолированными или даже на фоне диффузной мастопатии. Мастопатии обычно подвержены женщины репродуктивного возраста. Пик заболеваемости приходится на возраст 30–45 лет.
[ Наиболее неблагоприятны в прогностическом плане атипическая протоковая или дольковая пролиферация; в этих случаях необходима микроскопическая дифференциальная диагностика с неинфильтративным раком соответствующей локализации. ]
Кроме того, по итогам биопсии устанавливают диагноз в соответствии с гистологической классификацией опухолей молочной железы (ВОЗ, 1995). Морфологически различают непролиферативную и пролиферативную формы доброкачественной дисплазии. При непролиферативной форме основные изменения происходят в связочном аппарате и соединительнотканном каркасе молочной железы. Пролиферативный процесс связан с увеличением массы железистой ткани, возникновением участков аденоза, расширением и разветвлением протоков молочной железы. Наиболее часто в практике наблюдают непролиферативную форму НЗМЖ. Второй по частоте вариант, пролиферативную форму, регистрируют, по различным оценкам, у 6–25% больных.
С клинической точки зрения чрезвычайно важно, что опасность возникновения рака молочной железы у женщин с мастопатией зависит от характера пролиферативного процесса. К собственно предраку относят пролиферативные формы мастопатии с гиперпластическим разрастанием эпителия и дисплазией. Наиболее неблагоприятны в прогностическом плане атипическая протоковая или дольковая пролиферация; в этих случаях необходима микроскопическая дифференциальная диагностика соответственно с протоковым или дольковым неинфильтративным раком.
От простого: факторы риска мастопатии.
Оценка роли того или иного фактора в возникновении НЗМЖ затруднена, поскольку зависит от множества причин, связанных как с образом жизни, так и с состоянием здоровья пациентки. Согласно недавним исследованиям, на которые опираются клинические рекомендации по диагностике и лечению НЗМЖ 2015 года, к причинам, предрасполагающим к мастопатии у женщин, относят следующие:
Перечисленные состояния характеризуются гормональным дисбалансом и дефицитом прогестерона; в тканях молочных желёз при этом происходят отёк и гипертрофия внутридольковой соединительной ткани, а пролиферация протокового эпителия обусловливает обтурацию протоков и образование кист. Относительный гиперэстрогенизм вследствие недостаточности лютеиновой фазы цикла у 97,8% женщин репродуктивного возраста обусловливает развитие дисгормональных дисплазий молочных желёз. При дисфункциональных маточных кровотечениях мастопатию диагностируют в 56,7% наблюдений, при вторичной аменорее — у 43,6% пациенток.
Почему возникает мастопатия?
Многочисленные исследования подтверждают теорию о генетической детерминированности НЗМЖ, хотя изучение этиологии и патогенеза мастопатии серьёзно затруднено — слишком уж многофакторно управление физиологическими и патологическими процессами железы. Взаимодействие гормонов, метаболических и генетических факторов обеспечивает развитие органа и циклические преобразования тканей в овариально-менструальном цикле.
В молочной железе вообще трудно дифференцировать физиологические и патологические изменения, поскольку нормальное строение органа может варьировать не только у разных женщин, но и у одной и той же пациентки в зависимости от возраста, состояния репродуктивной системы и периода менструального цикла. Например, до сих пор не удаётся выяснить, когда риск НЗМЖ выше — при овуляторных или при ановуляторных циклах.
Тем не менее сегодня тесная системная и функциональная взаимосвязь между молочными железами и женскими половыми органами уже несомненна, и результаты многочисленных исследований доказывают, что патологические изменения в молочных железах обычно возникают на фоне гинекологических заболеваний: в клинической практике почти 85% пациенток, страдающих НЗМЖ, имеют в анамнезе ещё и гинекологические болезни.
Именно при формировании групп риска заболеваний молочных желёз необходимо учитывать состояние репродуктивной системы в целом и наличие гормонального дисбаланса половых стероидов в частности. Часто мастопатию сопровождают гиперпластические процессы половых органов — миома матки, генитальный эндометриоз, гиперплазия эндометрия, опухоли и опухолевидные образования яичников.
Вывод очевиден: успешное решение медицинских проблем молочных желёз невозможно без рассмотрения их как части репродуктивной системы и без междисциплинарного взаимодействия гинекологов, маммологов, хирургов, онкологов. Данные, касающиеся патогномоничного соотношения стероидных гормонов в крови женщин с мастопатией, также несколько противоречивы. И тем не менее кое-что известно с высокой достоверностью: заболевание возникает лишь у менструирующих девочек и женщин репродуктивного возраста; клинические признаки мастопатии могут исчезать в постменопаузе. Все перечисленные факты объяснимы с позиций эстрогенной зависимости мастопатии: например, период становления менструальной функции зачастую сопровождается дефицитом прогестерона вследствие ановуляции или недостаточности жёлтого тела, что приводит к длительному относительному гиперэстрогенизму. Это предрасполагает к физиологической пролиферации эпителия, росту протоков и развитию альвеолярного аппарата в молочных железах, одновременно повышая вероятность фиброзно-кистозной мастопатии. Таким образом, девочки с нарушениями менструального цикла составляют группу риска раннего возникновения заболеваний молочных желёз.
В целом исследователям удалось «уличить» в различных влияниях на риск НЗМЖ эстрадиол, прогестерон, пролактин, некоторые факторы роста. В наши дни эстрадиол признан основным митогенным фактором для тканей молочной железы. Известно, что овариэктомия обеспечивает регресс железистых структур молочной железы, а последующее назначение эстрогенов вновь вызывает рост млечных протоков.
Сведения, касающиеся влияния прогестерона, далеко не столь однозначны, хотя его дефицит, например во вторую фазу цикла, «развязывает руки» эстрогенам — формируется относительный гиперэстрогенизм, доказанно связанный с НЗМЖ.
Пролактин способен воздействовать на процессы пролиферации, апоптоза, дифференцировки, а также способствовать «подвижности» клеток в ходе маммогенеза. Так, под влиянием этого гормона прохождение клеточного цикла ускоряется, а выполнение алгоритма программированной клеточной гибели (апоптоза), наоборот, замедляется. Кроме того, пролактин способен модулировать васкуляризацию молочной железы, стимулировать в ней рост капилляров.
Основной источник синтеза пролактина — гипофиз, однако в эпителии молочной железы человека возможен локальный синтез гормона, обусловливающий ауто- или паракринное воздействие на клетки молочной железы.
По мере накопления новых данных учёные выстраивают и опровергают всё новые теории патофизиологии мастопатии: абсолютный или относительный гиперэстрогенизм, недостаточность лютеиновой фазы цикла (дефицит прогестерона), гиперпролактинемия, индивидуальная гиперрецептивность тканей молочных желёз к эстрогенам. И тем не менее до настоящего времени нет гипотезы, которая бы объединила все имеющиеся данные и предложила бы полностью удовлетворительное объяснение того, почему женщины страдают мастопатией и циклической масталгией.
Здоровый орган не болеет.
Клинические проявления НЗМЖ довольно неспецифичны; более того, нет полного соответствия между выраженностью симптомов и степенью морфологических изменений органа. Так, даже пролиферативные формы мастопатии могут быть мало- или бессимптомными. Чаще всего пациентки с мастопатией предъявляют жалобы на боль в области молочных желёз (масталгию), пальпируемые образования, выделения из соска.
Масталгия (мастодиния) — одна из наиболее частых жалоб. Боль в молочных железах на протяжении репродуктивного периода жизни испытывают каждые две из трёх женщин в популяции. Боль может возникать как перед менструацией — циклическая масталгия (у 75% пациенток с мастопатией), так и быть постоянной — ациклическая масталгия. В 60% наблюдений при циклической масталгии после лечения бывают рецидивы. Ациклическая масталгия плохо поддаётся терапии, но спонтанно исчезает у 50% пациенток. Важно учесть, что незначительные болезненные ощущения нередко сопровождают рост молочных желёз в пубертатный период. В этом случае каких-либо изменений со стороны органа обычно не находят, изредка регистрируя некоторую отёчность. Нормализация менструального цикла чаще всего сопровождается спонтанным исчезновением масталгии.
Истинная масталгия. Исследователи предполагают, что мастодиния при НЗМЖ обусловлена раздражением чувствительных нервов вследствие отёка, фиброза соединительной ткани, а также давления кист и расширения млечных протоков. Наиболее часто эти изменения регистрируют за неделю до менструации (на пике эстрогеновых влияний), затем выраженность симптомов ослабевает с её началом. Немаловажно, что боль может быть вызвана влиянием эстрогенного компонента комбинированного контрацептива или менопаузальной гормональной терапии.
Что в сфере ответственности акушера-гинеколога
Обследование пациентки проходит по обычной схеме, однако требует от акушера-гинеколога особой тщательности и, что очень важно, онкологической настороженности. Для постановки точного диагноза с указанием конкретного варианта НЗМЖ необходимо оценить жалобы пациентки, собрать анамнез (наследственность, становление менструальной функции, акушерские и гинекологические сведения, продолжительность лактации и т.д.). Физикальное обследование включает осмотр и пальпацию молочных желёз, регионарных лимфоузлов (подключичных, надключичных, подмышечных). При жалобах на локальную боль в груди необходима рентгенологическая визуализация тканей органа. Врач направляет пациентку на УЗИ молочных желез иил маммографию. Методом выбора при этом принято считать рентгеновскую маммографию, однако у женщин моложе 30– 35 лет предпочтительно УЗИ молочных желёз. Из инструментальных методик наиболее ценны результаты лучевой диагностики (эхография и/или рентгеновская маммография). Согласно российской нормативной базе, каждую женщину старше 35 лет (приказ №572н от 12.11.2012 года) или 40 лет (приказ №154 от 15.03.2006 года) необходимо направлять на рентгеновскую маммографию 1 раз в 2 года. При выявлении изменений объёмного характера женщину направляют в окружное маммологическое учреждение (онкодиспансер) для уточняющей диагностики (приказ №572н). По показаниям выполняют пункционную биопсию с цитологическим или гистологическим исследованием полученного материала. Наблюдение и лечение женщины с НЗМЖ осуществляет акушер-гинеколог по территориальному принципу (приказ №572н).
Пальпация молочных желёз как обязательный пропедевтический навык* должна быть в диагностическом арсенале каждого врача, однако в целом чрезвычайно важно понимать — чувствительность этой методики очень невысока, поскольку минимальный размер пальпаторно выявляемых образований составляет 1 см.
* Подробная методика пальпаторного обследования молочных желёз показана в видеоролике: www.praesens.ru/1050.
[ Если врач пальпаторно обнаружил в молочной железе опухоль, то при её злокачественности, скорее всего, это будет рак III или даже IV стадии, поскольку минимальный размер пальпаторно выявляемых образований составляет 1 см. ]
И если врач пальпаторно обнаружил в молочной железе опухоль, то при её злокачественности, скорее всего, это будет рак III или даже IV стадии.
Главная цель первичных диагностических мероприятий — определить, идёт речь о диффузном процессе или об узловом. При обнаружении узлового очага пациентку следует направить к рентгеномаммологу, который выполнит толстоигольную биопсию с цитологическим и гистологическим исследованием пунктата, с учётом результатов направит к маммологу-онкологу, который запланирует адекватное лечение, в том числе и хирургическое. При выявлении атипических и пролиферативных изменений необходимо удаление всего патологического очага. Наиболее целесообразны методики стационарзамещающих технологий в виде вакуумной биопсии или секторальной резекции, лампэктомии, криолампэктомии. При диффузном процессе, вести который, согласно п показаны исследование гормонального статуса женщины, дальнейшее консервативное лечение и мониторинг. Дополнительные сведения собирают, организовав консультацию пациентки, при необходимости — у эндокринолога, гастроэнтеролога и других специалистов (по показаниям).
При обнаружении галактореи (у пациентки вне беременности и лактации при аккуратном сжатии двумя пальцами области ареолы из протоков выступает или истекает белая или желтоватая жидкость) необходимо определить концентрацию пролактина и тиреотропного гормона11, а также взять отпечаток-мазок отделяемого для цитологического исследования.
Ключевой этап диагностического алгоритма у пациенток с выделениями из соска — исключение их нефизиологического генеза. Патологическими считают выделения из соска, возникающие спонтанно, окрашенные кровью, односторонние, связанные с опухолевой массой молочной железы. Пациенток с патологическими выделениями из соска следует направить к рентгеномаммологу для выполнения дуктографии (искусственного контрастирования сецернирующих млечных протоков) для установления причины изменений внутри протока, при выявлении внутрипротоковых нарушений — к хирургу или онкомаммологу.
Диагностический алгоритм для обнаружения доброкачественной дисплазии молочной железы (ДДМЖ) у девочек предусматривает учёт данных осмотра, пальпации и УЗИ молочных желёз; также показано УЗИ матки и яичников, определение концентрации половых гормонов в крови.
Болеть может не только молочная железа.
Для клинициста особенно важно провести дифференциальную диагностику между болью в самой железе и в грудной клетке, поскольку лечение этих двух состояний кардинально различается9. В клиническом плане менее важны различия между циклической и ациклической формами, поскольку терапевтические алгоритмы при этих состояниях довольно похожи.
Результаты инструментальных методов исследования показывают, что даже у женщин с классическим анамнезом циклической масталгии боль чаще всего связана со структурами грудной клетки, что свидетельствует о частом сочетании мастопатии со скелетно-мышечными изменениями. У пациенток в постменопаузе, не получающих гормональной поддержки, а также имеющих подтверждённый диагноз спондилёза или остеоартрита, более вероятен скелетно-мышечный генез боли, нежели истинная боль в молочных железах.
При истинной масталгии возможны иррадиация боли в лопатку, руку, одно- и двухсторонний характер болевых ощущений. Чаще всего ощущения локализованы в верхненаружном квадранте молочной железы. У некоторых женщин болезненные явления возникают только при пальпации органа. Наиболее распространены следующие субъективные характеристики мастодинии: тупая, острая, стреляющая боль; от прикосновения, давления; при движении; ощущение тяжести в молочных железах.
Для систематизации клинической картины основными характеристиками боли считают её интенсивность, связь с менструальным циклом и продолжительность. Для оценки выраженности болевого синдрома используют сведения, предоставляемые пациенткой при беседе (так называемая категориальная оценка: отсутствие/ лёгкая/средняя/тяжёлая степень), а также цифровые, визуально-аналоговые и многокомпонентные шкалы.
Такой инструментальный метод, как рентгеновская маммография, позволяет дать объективную информацию о структурных изменениях в тканях молочной железы, выявить форму мастопатии. При выявлении плотного фона УЗИ даст при необходимости дополнительную информацию о наличии кист или солидных узловых образований.
Нельзя не лечить.
Вопреки распространённому мнению о «нормальности» болевых ощущений в молочных железах чрезвычайно важно сделать акцент на том, что лечение масталгии и мастопатии — обязательное врачебное мероприятие по двум причинам.
Во-первых, у многих пациенток развитие заболевания сопровождается выраженной клинической симптоматикой, значительно снижающей качество их жизни. Вторая причина имеет гораздо более грозное звучание — некоторые варианты мастопатии признаны достоверными и чрезвычайно значимыми факторами риска рака молочной железы.
В соответствии с клиническими рекомендациями 2015 года выбор адекватной тактики лечения НЗМЖ принципиально зависит от характеристик процесса (узловой или диффузный), причин или факторов, спровоцировавших заболевание, а также от клинического варианта мастопатии.
Значительный вклад в эффективность терапии независимо от избранной схемы лечения вносит грамотное консультирование — удовлетворительная информированность пациентки и совместно составленный и понятный ей план лечебных мероприятий значительно повышают комплаентность, снижают психологическую напряжённость и канцерофобический стресс.
Негормональная (базовая) терапия диффузной формы НЗМЖ включает следующие мероприятия:
Выбор лекарственных растений обусловлен реализуемыми при их назначении эффектами.
Например, при выборе седативного лечения разумно отдать предпочтение средствам растительного происхождения (на основе валерианы, пустырника, пиона, пассифлоры и др.) в виде нативных или гомеопатических препаратов.
Этиотропные возможности фитотерапевтических средств на основе экстракта плодов витекса священного весьма ценны для профилактики и лечения гормонального дисбаланса, лежащего в основе НЗМЖ. Основной механизм воздействия витекса — мощное дофаминергическое влияние, позволяющее нормализовать повышенное содержание пролактина в крови. Благодаря этому происходят вторичная коррекция содержания половых стероидов, устранение сбоев в менструальном цикле и купирование мастодинии. Важно отметить, что онкопротективный механизм витекса изу чен недостаточно; при этом публикации последних лет (см. далее) убедительно свидетельствуют о прямой взаимосвязи между мастопатией и риском рака груди — на фоне НЗМЖ онкологический риск возрастает как минимум в 3– 5 раз. Таким образом, становится всё более очевидной необходимость использования при мастопатии средств с доказанным онкопрофилактическим воздействием.
Гормональная профилактика диффузной мастопатии.
Выбор варианта лечения мастопатии зависит от профиля гормональных нарушений. Чаще всего для гормонального лечения НЗМЖ применяют гестагены внутрь или местно; их эффективность достигает 70%. Основной механизм действия антиэстрогенных средств — конкурентное связывание с эстрогенными рецепторами в органах-мишенях и препятствие образованию эстроген-рецепторного комплекса с эндогенным 17β-эстрадиолом. Рецепторный комплекс антиэстрогена не стимулирует синтез ДНК в ядре, а угнетает деление клетки.
Применение низкодозированных гормональных контрацептивов для профилактики и коррекции предменструальных проявлений мастопатии ДДМЖ (метод при доказанной результативности признают не все специалисты) эффективно у 33,3–90% пациенток. В США применение эстроген-гестагенных средств ежегодно предупреждает госпитализацию по поводу мастопатии 20 000 женщин. Приём монофазных контрацептивов хотя бы в течение года снижает риск возникновения мастопатии на 50–75%. При использовании КОК в пролонгированном режиме частота масталгии снижается вдвое. Основной механизм профилактического влияния — подавление активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы до момента планирования беременности. До этого времени циклические гормональные колебания не несут в себе никакой функциональной необходимости и, напротив, негативно сказываются на гинекологическом здоровье, в том числе молочных желёз. Именно поэтому при наличии соответствующих показаний (например, нарушение менструального цикла, ПМС) возможно применение КОК и с лечебной целью. Тем не менее с точки зрения законодательства важно учитывать, что показания «мастопатия» и «масталгия» не значатся в инструкциях ни одного из зарегистрированных в РФ гормональных контрацептивов.
Профилактические свойства современных гормональных контрацептивов связаны с их суммарным антиэстрогенным, антиандрогенным и прогестагенным действием. В первые месяцы приёма препаратов мастодиния может усилиться, но при продолжении терапии дискомфорт купируется без использования дополнительных средств и не требует отмены препарата. Важное ограничение: назначение оральных контрацептивов не рекомендовано женщинам-носительницам мутаций генов BRСA1 или BRСA2.
Назначая по основным показаниям эстроген-гестагенные средства пациенткам репродуктивного возраста с НЗМЖ, следует отдавать предпочтение препаратам с низким содержанием эстрогенов, антиминералокортикоидной активностью гестагена и возможностью пролонгированного режима1.
Дофаминергические препараты центрального действия подавляют секрецию пролактина без влияния на концентрации других гипофизарных гормонов. Показаны при масталгии в сочетании с галактореей, если дополнительное лабораторное обследование подтверждает наличие гиперпролактинемии (в том числе супрафизиологической).
Перед принятием решения о назначении средств менопаузальной гормональной терапии необходимо не только исключить рак молочной железы, но и учесть данные семейного и личного анамнеза, провести пальпацию и выполнить маммографию. Кроме того, следует предупредить пациентку о возможном нагрубании молочных желёз, особенно в первые 3 мес терапии. В качестве ежегодного контроля также необходима маммография.
Суммируя вышесказанное, важно отметить, что при выявлении признаков НЗМЖ и исключении злокачественной опухоли тактика врача складывается чаще всего из наблюдения и применения средств, снижающих выраженность клинических проявлений, в первую очередь масталгии. Таким образом, медикаментозное лечение в большинстве случаев носит преимущественно симптоматический характер. Однако подобная тактика не учитывает риска пролиферации, особенно выраженного при протоковых и внутридольковых поражениях, а онкопротекция с позиции сегодняшнего дня — одна из важных целей лечения мастопатии.
Риск рака при нераковых заболеваниях молочных желёз.
Рак молочной железы и масталгия.
Боль — самая распространённая причина обращения к маммологу. Женщину к врачу нередко приводит связанная с этим канцерофобия. При этом важно, что масталгию нельзя считать патогномоничным симптомом НЗМЖ: боль в молочных железах возможна и при других доброкачественных заболеваниях, а также при раке данной локализации. Вопрос о связи масталгии с раком молочной железы за последние годы решён положительно. Например, за 10 лет исследования, проведённого в Эдинбурге с участием 8504 пациенток с болью в груди как основной жалобой, у 4,6% диагностировали рак молочной железы. В РФ в 2013 году заболеваемость раком молочной железы составила 320 на 100 000 населения, т.е. примерно 0,008% женской популяции ежегодно.
Из 741 самостоятельно обратившихся за маммологической помощью в 2001– 2004 годах женщин Ганы (средний возраст 38,6 года) именно масталгия была основным симптомом (50,2%), причём средняя продолжительность боли составила 11,3±8,9 мес. Рак молочной железы диагностировали у 7,8%, рецидивирующий рак молочной железы — у 0,8% пациенток. В остальных случаях (более 88%) масталгия не была ассоциирована со злокачественной трансформацией тканей молочных желёз, и именно это позволяет говорить о том, что масталгию нельзя считать маркером раковой трансформации, но следует признать значимым фактором риска.
Корреляция между мастодинией и возможным риском рака молочной железы становится более понятной при учёте различий боли (циклической и нециклической формы). В ходе изучения связи между циклической масталгией и раком молочной железы с участием 5463 женщин 28% (1529 пациенток) сообщили о боли в груди. При этом у 15,8% (861) был диагностирован рак молочной железы. Выяснилось, что у женщин с ациклической мастодинией заболевание оказывалось злокачественным реже, чем в группе сравнения, независимо от возраста, репродуктивной фазы и других факторов риска рака молочной железы.
[ Циклическая масталгия в течение 37 мес повышает риск рака молочной железы в 5 раз и может играть роль независимого фактора риска рака молочной железы. ]
Не менее показательны результаты проспективного когортного исследования, выполненного во Франции в период с 1976 по 1997 год. Авторы анализировали связь между циклической масталгией и вероятностью рака молочной железы у пациенток, не получавших лечения (n=247). Средний период наблюдения составил 16±5 лет, было зарегистрировано 22 случая злокачественных опухолей груди. Авторы сделали вывод о том, что циклическая масталгия продолжительностью от 1 до 36 мес повышает риск рака молочной железы в 2,9 раза, а длящаяся 37 мес и более — в 5,3 раза. Именно эта форма мастодинии может играть роль независимого ценного фактора риска, демонстрирующего повышение риска рака молочной железы.
Рак молочной железы и мастопатия.
Результаты серьёзных мировых клинических исследований позволяют сделать заключение о том, что частота возникновения рака груди у больных мастопатией экстремально выше, чем у женщин с нормальным состоянием молочных желёз. Таким образом, мастопатия (как и длительная циклическая масталгия) должна настоятельно взывать к онкологической настороженности врача. Согласно исследованиям 2007 года, риск рака молочной железы в 4–37 раз выше популяционного при фиброзно-кистозной форме мастопатии и в 30–40 раз выше — при узловой форме. А между тем фиброзно-кистозная форма заболевания составляет до 30% в структуре НЗМЖ; при этом связь с раком молочной железы может быть прослежена в 40,5% наблюдений.
Современные технологии онкологической диагностики позволяют выявить заболевание на ранней стадии малигнизации и улучшить прогноз терапии, но не влияют на заболеваемость. Рак груди в стадии in situ при тщательном диагностическом поиске можно заподозрить у 39% женщин в возрасте 40–50 лет, хотя только у 1% женщин данной возрастной группы реально диагностируют рак молочной железы.
[ Риск рака молочной железы в 4–37 раз выше популяционного при фиброзно-кистозной форме мастопатии и в 30–40 раз выше — при узловой форме. А между тем фиброзно-кистозная форма заболевания составляет до 30% в структуре НЗМЖ. ]
Интересно, что при тщательном обследовании из 95 условно здоровых пациенток, перенёсших редукционную маммопластику, у 8,4% были отмечены атипичные поражения, 15% имели пролиферативные, а 57% — непролиферативные поражения молочной железы.
В 2015 году клинические онкологи предложили интегративную модель, способную предсказывать степень риска рака молочной железы. Система учитывает множество индивидуальных параметров (результаты первого маммологического скрининга в сочетании с демографическими и анамнестическими факторами риска), тем самым позволяя планировать профилактические мероприятия и активно наблюдать пациенток с высокой степенью риска.
От чего зависит риск рака молочной железы?
Распространённость рака молочной железы в странах с высоким уровнем экономического развития на протяжении трёх последних десятилетий непрерывно растёт, и это невозможно объяснить лишь большей информированностью и расширением масштабов скрининга.
Безусловно, имеет значение генетическая предрасположенность к заболеванию — доказано, что мутации генов BRCA1 и BRCA2 резко увеличивают вероятность рака молочной железы. Тем не менее важно учитывать, что лишь менее 10% рака приходится на женщин с наследственными мутациями. «. Дело не в том, что у некоторых групп людей есть генетический иммунитет против этой болезни, — говорит эпидемиолог и онколог из Оксфордского университета доктор Тим Кей (Тim Кеу), — а в особенностях образа жизни. Известно немало примеров, когда после переезда из страны с низким уровнем жизни в более богатую уже через одно-два поколения семьи все показатели и риски становятся сопоставимыми с коренными жителями западных стран».
По словам эксперта, рост онкологических рисков явно связан, например, с избыточной массой тела и потреблением алкоголя. Именно приём алкоголя в период между менархе и первой беременностью повышает вероятность пролиферативных НЗМЖ и рака молочной железы впоследствии. Часто эта пагубная привычка сказывается на состоянии молочных желёз уже через год, причём в исследовании речь шла о порции алкоголя 10 г/сут (в пересчёте на чистый этиловый спирт). Что касается избыточной массы тела, то корреляция с онкологическими рисками для рецептивных тканей обусловлена всё тем же гиперэ стро гениз мом вследствие гормональной активности жировой ткани (ароматизация холестерина в эстроген).
[ Длительное кормление грудью признано ВОЗ потенциальным фактором защиты от рака молочной железы. ]
Физическая активность способствует снижению онкологической опасности, поскольку позволяет уменьшить массу тела, стимулирует иммунитет и активирует дополнительные механизмы противоопухолевой защиты.
Деторождение и грудное вскармливание выразительнее, чем другие факторы, сказываются на снижении общего риска рака молочной железы. Длительное кормление грудью признано ВОЗ потенциальным фактором защиты от рака молочной железы. В социальных группах, где традиционно практикуют раннее вступление в брак, многократное деторождение и длительное грудное вскармливание, заболеваемость раком молочной железы значительно ниже, чем в развитых странах. «. Чем больше у женщины в жизни будет менструальных циклов, тем выше вероятность рака молочной железы», — говорит доктор Филипп Ландриган (Philip Landrigan), педиатр и эпидемиолог
Медицинского центра Mount Sinai (Нью-Йорк), один из ведущих экспертов по воздействию вредных экологических факторов.
Согласно недавним исследованиям (M. Barton, J. Santucci-Pereira, J. Russo, 2014), беременность оказывает протективный эффект в отношении рака молочной железы, но лишь у женщин, которые выносили плод до 25 лет. Первые роды в более позднем возрасте не оказывают этого ценного профилактического действия. К сожалению, данный механизм не всесилен: кроме первородящих старше 25 лет он также не может помочь женщинам, уже имеющим опухолевые клетки в момент наступления беременности (около 30% впервые диагностируемых случаев рака молочной железы приходится на 5 лет после родов).
Есть ли инструмент прогнозирования рака?
Учитывая успехи в борьбе за продолжительность жизни населения развитых стран (в среднем для женщин Европы показатель уже составляет 83 года), возможности прогнозирования заболеваний приобретают всё большую актуальность. В оценке вероятности злокачественной трансформации эпителия молочной железы и шейки матки особо ценную информацию предоставляет количественное соотношение метаболитов эстрогена 2-гидроксиэстрона и 16α-гидроксиэстрона.
Результаты экспериментов нескольких исследовательских лабораторий за последние 20 лет показали, что большая часть канцерогенного влияния эстрогенов связана с образованием агонистических метаболитов эстрогенов, преимущественно 16α-гидро кси эстрона (16α-OHE1). Другие метаболиты, такие как 2-гидроксиэстрон (2-OHE 1) и 2-гидроксиэстрадиол, обеспечивают протективное действие, выступая антагонистами 16α-гидрок сиэстрона36.
Под действием ферментов цитохрома P450 эстрадиол переходит в активный 16α-гидрок сиэстрон. Продолжительная связь этого агрессивного метаболита с рецептором вызывает избыточную пролиферацию клеток. Cоотношение метаболитов эстрадиола определяет степень пролиферации.
В целом эндогенный метаболизм эстрогенов привлекает исследователей давно: в Италии было проведено проспективное исследование «случай–контроль» для изучения взаимосвязи между диетой, гормональным статусом и раком молочной железы. В течение 5 лет учёные изучали данные 10 786 женщин 35– 69 лет, подтвердив гипотезу о том, что метаболизм эстрогенов по пути 2-гидроксилирования снижает риск инвазивного рака молочной железы у пациенток пременопаузального возраста.
Соотношение 2-OHE1 к 16α-OHE1 менее 2,0 можно считать адекватным универсальным биомаркером и надёжным диагностическим критерием для определения риска и прогноза развития эстрогензависимых опухолей.
Для измерения метаболитов эстрогена в образцах мочи был использован иммуноферментный анализ, одновременно высокочувствительный и легковоспроизводимый метод. Установлено, что при нормальном соотношении стероидных гормонов в организме женщины концентрация метаболита 2-гидроксиэстрона превышает концентрацию 16α-гидроксиэстрона не менее чем в 2 раза. Уменьшение этого соотношения признано фактором риска рака молочной железы.
Таким образом, соотношение 2-OHE1 к 16α-OHE1 менее 2,0 можно считать адекватным универсальным биомаркером и надёжным диагностическим критерием для определения риска и прогноза развития эстрогензависимых опухолей. Этот критерий позволяет регистрировать патологическую клеточную пролиферацию в эстрогенчувствительных тканях на субклинической стадии, что даёт возможность проводить полноценную профилактику, на ранних сроках диагностировать эстрогензависимые заболевания и своевременно назначать эффективную, патогенетически обоснованную терапию.
В американском двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании различных дозировок индол-3-карбинола приняли участие 57 женщин 22–74 лет с повышенным риском рака молочной железы. В качестве конечной точки определяли концентрацию 2-OHE1 и 16α-OHE1 в моче. Напомним, что соотношение этих двух метаболитов эстрогена считается признанным маркером риска рака молочной железы. Полученные в исследовании результаты подтвердили, что минимальная эффективная доза индол-3-карбинола составляет 300 мг в день и молекула весьма перспективна для профилактики рака молочной железы.
Получив данные о минимальной эффективной дозе индол-3-карбинола, исследователи задались целью определить наиболее эффективную схему назначений этого вещества. В первой стадии плацебо-контролируемого испытания индол-3-карбинола с участием 17 женщин перименопаузального возраста с высоким риском рака молочной железы. Максимальное увеличение соотношения 2-OHE1 и 16α-OHE1 (на 66%) зафиксировали при суточной дозе препарата в 400 мг.
Согласно результатам исследований, индол-3-карбинол показал значительный потенциал не только для профилактики, но и для лечения рака. Учёными доказана исключительная противоопухолевая активность этого соединения при гормонозависимых опухолях (рак молочной железы и яичников, предстательной железы).
В серьёзных мировых исследованиях доказано, что индол-3-карбинол способен регулировать микроРНК (miRNAs) и ингибировать активность гистондеацетилазы (HDACs) и ДНК-метилтрансферазы (DNMTs), тем самым осуществляя эпигенетическую модификацию генома и блокируя неконтролируемую клеточную пролиферацию. В результате происходит снижение жизнеспособности различных типов раковых клеток, в том числе стволовых, наиболее опасных с точки зрения скорости и агрессивности канцерогенеза.
Сегодня лекарственное средство на основе индолкарбинола («Индинол Форто») следует признать хорошо изученным. В рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование включили 156 пациенток 20–45 лет (средний возраст 33 года). У всех участниц были жалобы на циклическую масталгию, в том числе на фоне НЗМЖ. Стаж мастопатии составлял в среднем 2 года. Группы пациенток были статистически сопоставимы по основным демографическим показателям (возраст, рост, масса тела, курение и др.). Дополнительными критериями включения стали отсутствие необходимости в лечении сопутствующих гинекологических заболеваний в течение 6 мес и согласие пациентки на адекватную негормональную контрацепцию до завершения исследования.
[С момента соприкосновения опухолевого очага с сосудистым руслом стартует чрезвычайно опасный этап в развитии опухоли: она начинает синтезировать и секретировать в кровоток факторы формирования метастатических ниш.]
Основная группа (104 пациентки) получала 400 мг препарата «Индинол Форто» в сутки, контрольная группа (52 пациентки) принимала плацебо в течение шести менструальных циклов. Оценка клинической эффективности индолкарбинола учитывала три критерия:
Критерием эффективности лечения мастодинии был обозначен факт уменьшения (снижение более чем на 2 балла по визуально-аналоговой шкале — ВАШ) либо исчезновения боли и нагрубания в молочных железах. В лечении НЗМЖ критерием эффективности признавали факт уменьшения числа и/или размеров кист, исчезновения дуктоэктазий, снижения эхоплотности тканей молочной железы при УЗИ органа, а также факт нормализации либо положительной динамики плотности и однородности ткани молочной железы по данным пальпации.
Результаты.
Побочные эффекты в группах плацебо и «Индинола Форто» наблюдали с одинаковой частотой, что не требовало отмены препарата. В целом и врачи, и пациентки отметили хорошую переносимость терапии. По критерию «боль в молочных железах» эффективность лечения в основной группе была значимо выше, чем при использовании плацебо (84,4 против 53,3%; p=0,002). Из женщин с мастопатией уменьшение или исчезновение болей было отмечено у 85,1% пациенток (в группе плацебо — у 50,0%, p=0,004).
На фоне использования «Индинола Форто» в течение 6 мес соотношение метаболитов эстрогенов 2-OHE1 и 16α-OHE1 нормализовалось у 82% пациенток, что подтверждает патогенетическое действие препарата. Таким образом, это лекарственное средство на основе индолкарбинола может быть рекомендовано для лечения пациенток с циклической масталгией и НЗМЖ; в инструкции по применению для РФ эти показания уже зарегистрированы.
[ Доказательная медицина подтверждает, что мастопатия может быть предраковым заболеванием и требует специфического лечения. Современное понимание реального масштаба проблемы не оставляет сомнений: мастопатию необходимо активно выявлять и лечить, тем самым обеспечивая пациентке приемлемое качество жизни и онкопрофилактику. ]
Отношение к НЗМЖ как к доброкачественному и безобидному состоянию должно быть пересмотрено. Долгое время считали, что мастопатия — вообще не заболевание, поскольку очаги фиброза и кисты в молочной железе очень распространены и почти неизбежны, а потому не требуют лечения. Однако по мере накопления знаний о глубинных молекулярных основах мастопатии медицинская общественность получает всё больше свидетельств того, что указанные изменения нельзя считать вариантом нормы.
Доказательная медицина подтверждает, что мастопатия на биохимическом и молекулярно-генетическом уровне может быть предраковым заболеванием и требует специфического патогенетического лечения. Современное понимание реального масштаба проблемы не оставляет сомнений: мастопатию необходимо активно выявлять и лечить, тем самым обеспечивая пациентке приемлемое качество жизни и онкопрофилактику.
Сегодня НЗМЖ следует рассматривать как маркер гормонального и тканевого неблагополучия молочной железы, а также как фактор онкологической настороженности, что требует своевременных профилактических мер, и одна из немногих современных возможностей — воздействовать на неблагоприятные эпигенетические модификации.