желтуха после химиотерапии что делать
Лекарственное поражение печени при проведении химиотерапии
Профессор Драпкина О.М.: – Мы сейчас, так сказать, переносимся, в проблемы онкологии. И помочь разобраться нам с лекарственными поражениями печени при проведении химиотерапии поможет как раз профессор Ларионова Вера Борисовна.
Профессор Ларионова В.Б.: – Лекарственные повреждения печени – это очень важная проблема развитых стран. Во-первых, высок удельный вес лекарственной гепатотоксичности в структуре острой печёночной недостаточности, здесь привожу данные зарубежных авторов. (Демонстрация слайда). Также серьёзные этические проблемы и финансовые расходы лечения этого осложнения, которые ложатся бременем не только для учреждения, не только в целом для здравоохранения, но и порой для семьи, в которой находится пациент. А так же, малоутешительны результаты до сих пор при развитии фульминантной печёночной недостаточности, обусловленной лекарственной гепатотоксичностью несмотря на то, что сейчас в арсенале врачей находятся и экстракорпоральные методы детоксикации и методы заместительной терапии трансплантации печени, летальность остаётся достаточно высока.
Очень много лекарственных средств, в частности хим. препаратов, которые обладают генетической гепатотоксичностью. Хочу обратить ваше [внимание], вот здесь представлены препараты, которые часто дают лекарственную гепатотоксичность, но хочу обратить ваше внимание на то, что применение комплекса хим. препаратов усугубляет лекарственную гепатотоксичность. Вот я привела здесь одну из схем, которая достаточно часто используется в онкологии, и лекарственная гепатотоксичность при использовании этой схемы может достигать 80%.
Контроль органной токсичности полихимиотерапии очень важен. Это один из разделов изучения Международной ассоциации сопроводительной терапии рака, которая была организована в 1991-м году и ещё раз подчёркивает важность сопроводительной терапии в привлечении онкологических пациентов.
ВОЗ классифицируют более 20 видов побочных действий противоопухолевой химиотерапии и среди них выделяют и гепатотоксичность. Однако до сих пор остается много неразрешённых проблем. Одна из них – это отсутствие документальной регистрации гепатотоксичности при проведении химиотерапии. Также ведущие, научные общества, которые занимаются изучением лечения онкологических пациентов, здесь я представила, они также не представили практических рекомендаций по лечению гепатотоксичности.
Информация об элементах сопроводительной терапии при лекарственных поражениях печени в онкологии разбросана в специальной литературе, что создаёт большие сложности для врачей, которые занимаются сопроводительной терапией, в частности лечением органной или печёночной токсичности при использовании хим. препаратов. И вот, чтобы не быть голословным, я здесь привела trial поиска литературы, который касается исследований по лекарственной гепатотоксичности. И вот 0 исследований по запросу «гепатотоксичность, индуцированная химиотерапией». А также анализ базы данных проводимых исследований по нежелательным, серьёзным явлениям, [по] записи от 1958-го по 2007-е годы этот поиск проведён. И вот всего зарегистрировано около 37 тысяч случаев нежелательных побочных явлений, и только 26-50% для онкологических пациентов.
Чем же обусловлена лекарственная гепатотоксичность или гепатотоксичность противоопухолевых препаратов? Во-первых, это неизбирательность действия большинства цитостатиков, что сопровождается разнообразными поражениями печени, и сопровождается функциональными нарушениями различных органов. Естественно, при развитии того или иного осложнения, в частности гепатотоксичности, нарушаются протоколы лечения, то есть мы вынуждены прерывать курсы лечения, вынуждены редуцировать дозы препаратов. Конечно, это сказывается и на успехи самого онкологического заболевания. То есть итог – ухудшение результатов лечения. Таких работ достаточно много.
Другая проблема, которая существует при использовании хим. препаратов у онкологических пациентов. Что мы знаем о механизмах и патогенезе гепатотоксичности при химиотерапии? Механизмы лекарственного поражения печени – гораздо сложнее, чем мы себе это представляем. Вот здесь я представила наиболее важные моменты. Это нарушение метаболических процессов в гепатоцитах, токсическая деструкция субклеточных структур, индукция иммунных реакций, канцерогенез, нарушение кровоснабжения гепатоцитов и обострение ранее имевшегося гепатоцеллюлярного поражения.
В данной табличке представлены группы противоопухолевых препаратов, которые могут вызывать различные виды гепатотоксичности. К ним относятся алкилирующие агенты, и антиметаболиты, и производные нитрозомочевины, и противоопухолевые антибиотики. Так же это винкаалколоиды, производные платины, интерфероны, интерлейкины, гормонотерапия, а так же модные сейчас, современные таргетные препараты. И как вы видите, они в той или иной степени повреждают сам гепатоцит – основную клетку печёночную паренхимы.
И чтобы также не быть голословным, я здесь представила работу, достаточно новую, не одну, в которой очень чётко представлено, что при использовании хим. препаратов неоднократно усугубляется лекарственная токсичность, что сопровождается также вероятностью более частого летального исхода при развитии стеатогепатита.
Следующая проблема. Как же диагностировать и оценить гепатотоксичность? Отсутствуют специфические биомаркеры для постановки диагноза лекарственного поражения печения при химиотерапии. Чувствительность традиционных функциональных проб очень низка. Они информативны лишь в диагностике имеющейся патологии, но малополезны в оценке метаболического и экскреторного потенциала печени, и врачу приходится порой очень задумываться, когда он встречается с лекарственным поражением печени. В чём же причина? Как поступить в данной ситуации? В клинике мы для оценки гепатотоксичности используем классификацию, которая предложена национальным институтом рака, в которой выделены 4 степени поражения печени в зависимости от изменений тех или иных биохимических показателей, как представлено в это табличке. Я не буду её комментировать, потому что при желании вы найдёте её в специальной литературе, она достаточно широко обсуждается.
В клинике, всё-таки, в первичной диагностике лекарственных поражений печени мы чаще всего используем вот эти критерии диагностики, которые были представлены ещё в 90-х годах Советом международных медицинских научных организаций, до сих пор не претерпели каких-либо изменений. И особенность этих критериев заключается в том, что здесь нам не нужно никакого специального инструментального исследования, и учитываются лишь абсолютные значения активности ферментов. Хочу только подчеркнуть их относительные величины к высшей границе нормы. В зависимости от этого выделяют гепатоцеллюлярные поражения, холестатические поражения и смешанный тип поражения.
Мониторинг АЛТ, как метод диагностики в онкологии при лекарственной гепатотоксичности, всё-таки имеет право на существование. Здесь я представила достаточно новую работу, где показано, что чувствительность, специфичность и диагностическая точность достаточно высоки. Но этот метод имеет и свои ограничения, потому что мы знаем, что повышение трансаминаз больше 3 норм отмечается у 1% пациентов при использовании плацебо. Мониторинг АЛТ не позволяет нам идентифицировать идиосинкразические реакции, которые наиболее часто мы отмечаем при использовании хим. препаратов. И режим мониторинга АЛТ часто нарушается в реальной клинической практике.
Следующая проблема, которая стоит перед специалистами-онкологами, которые занимаются лечением, которые используют химиотерапию в лечении онкологических пациентов – как же «защитить печёночную клетку» при химиотерапии? Как же выбрать гепатопротектор? Выбор гепатопротектора должен основываться в первую очередь на принципах доказательной медицины. Это наша точка зрения. Я хочу сегодня остановиться на препарате гептрал или адеметионин, который имеет широкую доказательную клиническую базу, востребован и широко применяется в онкологической клинике. Вот здесь ссылка «уровень доказательности» I при алкогольном циррозе, то есть по общей смертности и смертности от заболеваний печени. Также «уровень доказательства» I у гептрала при эффективности воздействия на показатели биохимические у больных пациентов с холестазом. Это достаточно большое исследование на большом количестве пациентов. А также «уровень доказательности» II при оценке эффекта гептрала при астении и усталости тоже на большом количестве пациентов.
Почему мы говорим об S-адеметионине или о гептрале? Это физиологический метаболит, дефицит которого наблюдается при всех патологиях печени, в том числе при гепатотоксичности. Он выполняет важную роль в метаболических процессах, реакциях трансметилировании, транссульфировании, аминопропилировании. Назначая гептрал, врач всегда предполагает его детоксикационный эффект, антиоксидантный, антидепрессивный, нейропротективный, регенерирующий, холеретический и холекинетический эффекты.
Каковы же преимущества гептрала перед другими препаратами целенаправленного действия на печёночную клетку? Это достаточная абсорбция, естественный метаболизм при патологии печени – наличие эффекта первого прохождения через печень и отсутствие токсичности. Немножечко поясню. Очень часто, открывая инструкцию, пациент видит, что при пероральном приёме лишь 5% обладает биодоступностью. Да, действительно, вы должны объяснить пациенту 5%, потому что 95% этого препарата непосредственно включается в метаболизм в печени. Выраженная способность предупреждать или нейтрализовать образование высокоактивных повреждающих соединений, снижать воспаление, подавлять формирование соединительной ткани, стимулировать процессы регенерации – это реакция аминопропилирования. И наличие двух форм применения, что тоже очень важно, особенно в онкологии для достижения быстрого эффекта, потому что у онколога порой не бывает времени для того, чтобы не продолжить химиотерапию этой серьёзной болезни.
Как же применять гептрал у онкологических пациентов при проведении химиотерапии? Это парентеральное введение, пероральный приём, ступенчатая терапия, и комбинация внутривенного и перорального способов применения для того, чтобы ускорить эффект действия данного препарата. И гептрал в программах сопроводительной терапии в онкологии при лекарственных поражениях печени обладает лечебным и профилактическим эффектом, повышая эффективность химиотерапии, а так же антидепрессивный эффект и лечение разных форм печёночной энцефалопатии. Улучшение субъективного состояния и изменения качества жизни пациентов, потому что это очень важно, немножко позже я скажу об этом.
Каковы же проблемы ещё, которые встают при развитии гепатотоксичности при химиотерапии? Профилактика или лечение – какой же подход выбрать, какой оптимален? И вот я хочу представить наш опыт в практику врача-онколога. Во-первых, при развитии гепатотоксичности нам приходится снижать дозы цитостатиков при критерии, которые представлены ВОЗ. Но не всегда в практике мы придерживаемся этого, особенно если брать больных гематологического профиля в онкогематологии, когда есть первичное поражение печени, когда мы можем подарить шанс на излечение нашему пациенту.
Рациональный подход к предупреждению гепатотоксичности лекарственных средств при невозможности их отмены – предшествующее или одновременное назначение препарата гептрал. Предшествующее или одновременное назначение гептрала у многих пациентов позволяет проводить полноценные протоколы химиотерапии, не изменяя их режимов, не изменяя их доз. И вот здесь показана в этой работе, достаточно недавно эта работа опубликована, показана эффективность профилактического использования адеметионина на больных онкологического профиля. Здесь больные, которые имеют раковую опухоль толстой кишки, использовалась FolFox-терапия, которая включала фторурацил, оксаплатин, лейковарин и элоксатин. И показано, что у пациентов, которые принимали адеметионин в дозе 800 миллиграмм, профилактически у них ни одноного пациента не было отмены терапии, и лишь у 11% пациентов был отсрочен курс, если сравнивать с группой, у которой адеметионин не использовался в качестве профилактики. И снижение доз также было значительно меньше у пациентов, которые получали адеметионин.
Назначение гептрала «по факту печёночной токсичности» целесообразно для препаратов с низкой вероятностью развития гепатотоксических реакций (антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, статины), которые наши пациенты достаточно часто получают в программах сопроводительной терапии.
Говоря о гепатотоксичности, я не могу остановиться и не сказать о печёночной энцефалопатии. Мы знаем, что печень – это центральный орган образования и обезвреживания аммиака, и развитие печёночной энцефалопатии – это комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, которые возникают в результате печёночной недостаточности и портосистемного шунтирования крови. То есть мы знаем, что наши многие пациенты получают амбулаторную химиотерапию, и при развитии печёночной комы, печёночной энцефалопатии, мы обязаны этих пациентов госпитализировать в стационар, потому что это возможно излечить и дать шанс больному продолжить полноценную жизнь. Говоря о печёночной энцефалопатии, хочу особое внимание обратить на минимальную печёночную энцефалопатию, которая регистрируется у 85% пациентов. Как я уже говорила, что наши пациенты многие получают амбулаторную химиотерапию, и это развитие минимальной печёночной энцефалопатии, которая требует специальных тестов диагностики, которые не всегда используются в клинике, она может быть стадией – предвестником развития клинически выраженной печёночной энцефалопатии. И психические нарушения, которые возникают у пациентов, мы очень часто говорим, пациент, который получает химиотерапию, у него меняется характер, он становится скверным. Это может оказывать отрицательное влияние на качество жизни пациентов.
Терапия минимальной печёночной энцефалопатии остаётся предметом дискуссий. Здесь я привожу схему, которую мы используем при лечении наших пациентов. И при хронической печёночной энцефалопатии в период ремиссии, также необходимо принимать курсовые дозы, которые режимы, и длительность приёма определяется врачом, который с данным пациентом работает.
И необходимо, хочу призвать всех врачей, разрабатывать стандарты сопроводительной терапии и создавать междисциплинарные протоколы профилактики гепатотоксичности при химиотерапии в Российской Федерации, потому что их нет, а тема очень актуальна. Это приведёт к повышению эффективности лечения онкологических пациентов.
И хочу предложить всё-таки вопросы для дискуссии. Это алгоритм обследования при лекарственной гепатотоксичности, выбор гепатопротектора, схемы применения гепатопротекторов, лечение по «факту» или профилактическое назначение гепатопротекторов, терапия хронической лекарственной печёночной недостаточности, и терапия минимальной печёночной энцефалопатии.
Благодарю за внимание!
Профессор Драпкина О.М.: – Спасибо большое, Вера Борисовна! У нас ещё 7 минут, и вам пришли вопросы. Можно ли назначать химиотерапию пациентам с высоким уровнем трансаминаз на фоне вирусного гепатита?
Профессор Ларионова В.Б.: – Вопрос сложный. Я думаю, что вы не будете на фоне высоких трансаминаз назначать. Во-первых, причина повышения трансаминаз. Обусловлена она самим вирусным гепатитом или она обусловлена всё-таки воздействием хим. препаратов? Это очень важно, потому что порой я сама занимаюсь химиотерапией гемобластозов, и порой мы пациенту проводим сначала противовирусную терапию, проводим применение гепатопротекторов, а потом назначаем уже химиотерапию, потому что риск огромный потерять пациента на фоне лечения. У нас есть такие пациенты, достаточно много, особенно в гематологии.
Профессор Драпкина О.М.: – Вопрос по поводу гептрала: во время или после химиотерапии?
Профессор Ларионова В.Б.: – Это вопрос дискутабельный. Я уже сказала, у нас есть свой опыт уже ведения этих больных. Если больной относится к группе риска, мы этим пациентам даём на фоне химиотерапии гептрал – обязательно. У нас это уже отработано.
Профессор Драпкина О.М.: – Есть ли противопоказания у пациентов с онкологическими заболеваниями в применении гептрала?
Профессор Ларионова В.Б.: – Нет.
Профессор Драпкина О.М.: – Нет. И последний вопрос: какая группа препаратов для химиотерапии требует наиболее пристального мониторинга поражения печени?
Профессор Ларионова В.Б.: – Я вот показала те препараты, которые уже генетически имеют токсичность. К ним относятся метотрексат, циклофосфан, препараты платины, а также полихимиотерапия. И вот мы уже наблюдали таргетные препараты, в частности препарат велкейд, когда мы у пациентов из группы риска, пациент, который был курильщиком, который принимал алкоголь, у него трансаминазы зашкаливали уже после первого курса велкейда. Мы ему провели лечение гептралом, но это заняло, больной с миеломной болезнью, достаточно длительно, где-то около трёх недель, но в последующем, мы немного редуцировали дозы велкейда, изменили режим, но продолжили на фоне гептрала и сейчас он проводит трансплантацию с успехом этот пациент.
Профессор Драпкина О.М.: – Спасибо большое, Вера Борисовна! Спасибо!
Профессор Ларионова В.Б.: – Пожалуйста!
Возможности профилактики токсического лекарственно-индуцированного поражения печени при химиотерапии онкологических заболеваний
Е.И. Безвуляк 1
В.А. Башарин 1
A. В. Епифанцев 1
B. П. Куценко 2
П.В. Селиверстов 3
1 Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова; 194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6
2 Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет; 194100, Россия, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2
3 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова; 191015, Россия, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41
Медицинский совет. 2020;(5):42–49. doi: 10.21518/2079-701X-2020-5-42-49.
Резюме
На сегодняшний день онкологические заболевания являются важной социальной проблемой, поскольку занимают лидирующие позиции в структуре смертности, приводят к росту инвалидизации, снижению трудоспособности и качества жизни значимой части населения во всем мире. Среди методов, используемых для лечения злокачественных новообразований, в последние годы активно применяют химиотерапию. Популярность ее связана с разработкой и внедрением в практику новых химиотерапевтических препаратов, способных улучшить прогноз, увеличить продолжительность и качество жизни пациентов. На сегодняшний день в клинической практике используется более 150 противоопухолевых средств, апробируются новые терапевтические режимы, что позволяет расширить возможности и улучшить результаты лечения онкологических больных. Однако развитие лекарственно-индуцированного поражения печени у онкологических больных на фоне химиотерапевтического лечения остается крайне важной проблемой современной онкологии. С одной стороны, отменить химиотерапевтический препарат не всегда возможно из-за высокого риска прогрессирования заболевания. С другой стороны, продолжение терапии может привести к серьезным и необратимым повреждениям ряда систем организма, в том числе и печени. Так, по данным различных авторов, на фоне химиотерапии более чем в 90% случаев отмечается гастроинтестинальная токсичность. Подобное осложнение связано со способностью противоопухолевых препаратов оказывать цитотоксический и цитостатический эффекты, но не только на малигнизированные клетки. Известно, что противоопухолевые препараты являются активными как по отношению к малигнизированным клеткам, так и к здоровым, что проявляется клинически значимыми побочными эффектами. В связи с чем в практику химиотерапевтичекого лечения у онкологических больных необходимо активно внедрять методы первичной и вторичной профилактики токсического поражения печени.
Ключевые слова: химиотерапия, онкология, гепатопротекция, ремаксол, лекарственно-индуцированные поражения печени
Prevention options of toxic drug-induced liver disease in patients with chemotherapy of oncological diseases
Abstract
Today, oncological diseases are an important social problem, as they occupy leading positions in the structure of mortality, lead to increased disability, reduced working capacity and quality of life of a significant part of the population worldwide. Among the methods used to treat malignant neoplasms, chemotherapy has been actively used in recent years. Its popularity is associated with the development and implementation of new chemotherapeutic drugs that can improve the prognosis, increase the duration and quality of life of patients. To date, more than 150 antitumor agents have been used in clinical practice, new therapeutic regimens have been tested, which allows expanding the possibilities and improving the results of treatment of cancer patients. However, the development of drug-induced liver damage in cancer patients on the background of chemotherapeutic treatment remains an extremely important problem of modern oncology. On the one hand, it is not always possible to cancel a chemotherapeutic drug because of the high risk of disease progression. On the other hand, continued therapy can lead to serious and irreversible damage to a number of body systems, including the liver. So, according to various authors, gastrointestinal toxicity is observed in more than 90% of cases against chemotherapy. A similar complication is associated with the ability of antitumor drugs to exert cytotoxic and cytostatic effects, but not only on malignant cells. It is known that antitumor drugs are active both in relation to malignant cells and in healthy cells, which is manifested by clinically significant side effects. In this connection, it is necessary to actively introduce methods of primary and secondary prevention of toxic liver damage in the practice of chemotherapeutic treatment in cancer patients.
Keywords: chemotherapy, oncology, hepatoprotection, remaxol, drug-induced liver damage
Введение
Известно, что онкологические заболевания являются высокосоциальной проблемой во всем мире, поскольку занимают лидирующие позиции в структуре смертности, приводя к снижению трудоспособности и росту инвалидизации значимой части населения. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), в 2018 г. от рака различной локализации погибло более 9,6 млн человек, то есть рак стал причиной каждой шестой смерти в мире. В России, как и во всем мире, по различным данным, отмечается ежегодный прирост заболеваемости более чем на 1,2% [1].
Для лечения злокачественных новообразований используют ряд методов, среди которых активно применяют химиотерапию, популярность которой в последние годы связана с созданием новых химиотерапевтических препаратов, способных увеличить продолжительность жизни пациентов, улучшить прогноз и качество жизни. Сегодня в клинической практике используется более 150 противоопухолевых средств, апробируются новые терапевтические режимы, что позволяет расширить возможности и улучшить результаты лечения онкологических больных [2].
Доказано, что противоопухолевые препараты способны оказывать цитотоксический и цитостатический эффекты на малигнизированные клетки. Однако препараты этой группы являются активными не только по отношению к малигнизированным клеткам, но и к здоровым, что проявляется клинически значимыми побочными эффектами. Так, на фоне химиотерапии у 90% больных отмечается гастроинтестинальная и гематологическая токсичность, а в 25% случаев выявляется поражение сердечнососудистой, дыхательной, нервной и мышечной систем [2]. Также средства химиотерапии являются лидерами по частоте и тяжести вызываемых ими проявлений гепатотоксичности, что негативного влияет на структурно-функциональное состояние печени 4. Так, частота развития токсического лекарственно-индуцированного поражения печени (ТЛИПП) на фоне их использования варьирует от 14% до 100% (табл. 1) [6, 7].
Таблица 1.
Противоопухолевые препараты, потенциально вызывающие проявления гепатотоксичности
Table 1.
Potentially hepatotoxic antineoplastic drugs
Циклофосфомид, ифосфомид, хлорамбуцил, дакарбазин, бисульфан
Антиметаболиты:
Пиримидиновые аналоги
Пуриновые аналоги
Антагонисты фолиевой кислоты
Цитарабин, гемцитабин, 5-фторурацил Флударабин, 6-меркаптопурин, пентостатин, 6-тиогуанин
Метотрексат
Цисплатин, карбоплатин, оксалиплатин
Паклитаксел, доцетаксел, абраксан
Ритуксимаб, трастузумаб, ибритумомаб, цетуксимаб, гемтузумаб
Винкристин, винбластин, винорельбин
Доксорубицин, эпирубицин, идарубицин,даунорубицин
Дазатиниб, эрлотиниб, иматиниб, ламатиниб, сорафениб
Развитие ТЛИПП в структуре осложнений химиотерапии объясняется тем, что печень является основным органом, в котором происходит метаболизм веществ, в том числе с образованием большого количества активных промежуточных гепатотоксикантов, повреждающих клетку «in situ» [10, 11].
К механизмам токсического поражения печени относятся [2, 8]:
Сегодня точно известно, что на развитие ТЛИПП, помимо непосредственного воздействия цитостатика, приводящего к нарушению выведения токсичных для печени веществ, оказывают влияние продукты массивного некроза клеток опухолевой ткани. Вследствие поражения печени нарушаются все ее функции, и в первую очередь детоксикационная, что влечет за собой еще большее накопление противоопухолевого препарата в организме [2, 3, 6, 8].
Среди повреждений печени на фоне химиотерапии можно выделить следующие варианты клинического течения ТЛИПП [6]:
Основные патогенетические механизмы развития ТЛИПП представлены в табл. 2 [10, 12].
Таблица 2.
Основные патогенетические механизмы развития ТЛИПП
Table 2.
Main pathogenetic mechanisms of the development of drug-induced liver damage
Индукция внутриклеточных ферментов с образованием избыточного количества токсических метаболитов, обладающих канцерогенными свойствами
Доброкачественные опухоли печени (аденома, узловая регенераторная гиперплазия и др.)
Печеночно-клеточная дисфункция:
а) желтухи с неконъюгированной гипербилирубинемией;
б) желтухи с конъюгированной гипербилирубинемией (в отсутствие других признаков холестаза)
Нарушение продукции апопротеинов или блокада ферментов, участвующих в синтезе липопротеидов очень низкой плотности, обеспечивающих выведение триглицеридов из гепатоцита
Неалкогольная жировая болезнь печени
Блокада ферментов, участвующих в захвате, внутриклеточном транспорте и экскреции компонентов желчи из гепатоцита, и нарушение тока желчи по внутридольковым каналикулам
Повреждение эпителия желчных протоков
Внутрипеченочный экстралобулярный (дуктулярный) холестаз
Индукция функции стеллатных клеток
Фиброз, цирроз печени
Повреждение внутрипеченочного сосудистого русла
На сегодняшний день существуют следующие классификации ТЛИПП: по ведущему лабораторному синдрому, по клиническому течению, по степени тяжести.
Классификация ТЛИПП по ведущему лабораторному синдрому включает три типа повреждения печени [13]:
1 Справочник лекарственных средств VIDAL. Ремаксол. [электронный ресурс] / VIDAL. Справочник лекарственных средств.
2 Реестр лекарственных средств. Урсофальк. [электронный ресурс].
Также для лечения и профилактики ТЛИПП у пациентов с онкологическими заболеваниями на фоне химиотерапии, в зависимости от клинической картины, возможно применение гепатопротекторов других групп [4, 34, 35]. Отдельного внимания заслуживает УДХК («Др. Фальк Фарма ГмбХ»), использование которой рекомендовано Европейской и Американской ассоциацией по изучения болезней печени, особенно при холестатическом варианте ТЛИПП. Так, применение УДХК способствует снижению энтерогепатической циркуляции гидрофобных желчных кислот, тем самым предупреждая их токсический эффект на мембраны гепатоцитов и эпителий желчных протоков 2 [3-36, 8, 27].
Заключение
Таким образом, для профилактики развития лекарственно-индуцированного поражения печени, вызванного противоопухолевыми препаратами, у пациентов со злокачественными новообразованиями необходимо:
1. Проводить предварительную оценку состояния печени перед первым курсом химиотерапии;
2. В случае наличия неблагоприятного фона в виде сопутствующей патологии печени нормализовать функциональное ее состояние до нормальных показателей перед первым курсом химиотерапии;
3. Рекомендовать поддерживающую сопроводительную гепатопротективную терапию во время всех курсов химиотерапии лекарственными средствами с выраженной гепатопротекторной активностью без снижения противоопухолевого терапевтического эффекта, к которым относится Ремаксол;
4. Контролировать состояние печени в процессе проведения химиотерапевтического лечения;
5. Проводить редукцию дозы химиопрепаратов, с учетом наличия сопутствующих заболеваний печени, по показаниям во время лечения.
Подобная тактика первичной и вторичной профилактики позволит снизить риски развития лекарственно-индуцированного поражения печени у онкологических больных на фоне противоопухолевой терапии.
Информация об авторах:
Безвуляк Екатерина Игоревна, преподаватель кафедры военной токсикологии и медицинской защиты, Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации; 194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.
Башарин Вадим Александрович, д.м.н., профессор, начальник кафедры военной токсикологии и медицинской защиты, Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации; 194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.
Епифанцев Александр Владимирович, к.м.н., доцент кафедры военной токсикологии и медицинской защиты, Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации; 194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6; Куценко Валерий Петрович, к.м.н., доцент кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 194100, Россия, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2;
Селиверстов Павел Васильевич, к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней, клинической фармакологии и нефрологии, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 191015, Россия, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41.