кдо в медицине при беременности что это

Консультативно-диагностическое отделение, Родильный дом

Кирьянова Екатерина Николаевна

Консультативно-диагностическое отделение (КДО) с дневным стационаром на 12 коек функционирует с 01.03.2009 года.

Основные направления работы КДО:

В КДО ведут прием врачи-специалисты III уровня

Используется современное оборудование и новейшие методики

Специалистами КДО оказывается высококвалифицированная лечебно-диагностическая помощь с применением современного медицинского оборудования и новейших методик:

Порядок направления пациентов в КДО

Прием осуществляется по предварительной записи, ежедневно, кроме субботы и воскресенья. Запись производится через регистратуру КДО по телефону: +7 (499) 450-55-81

Необходимые документы для госпитализации

При посещении КДО или госпитализации в дневной стационар при себе необходимо иметь следующие документы:

При наличии направления на консультацию и результатов обследования, по согласованию с заведующим КДО, возможен прием врача в день обращения, без предварительной записи с 15.00 до 16.00.

Согласно приказу ДЗМ №525 принимаются пациентки со следующими нозологиями

Согласно приказу ДЗ г. Москвы №525, в КДО в обязательном порядке должны быть консультированы пациентки, наблюдающиеся в женских консультациях Северного административного округа г. Москвы со следующими нозологиями:

В дневной стационар КДО могут быть госпитализированы пациентки

Плановая госпитализация в дневной стационар осуществляется по предварительной записи, ежедневно, кроме субботы и воскресенья, с 9.00 до 10.00. Запись на госпитализацию производится через регистратуру КДО по телефону: +7 (499) 450-55-81

В КДО оказываются платные медицинские услуги

Медицинское сопровождение беременности

Медицинское сопровождение беременности включает в себя следующие услуги:

Платное ведение беременности не предусматривает

Лечащий врач может быть заменен другим врачом-специалистом по просьбе пациентки, а также в случае невозможности лечащего врача исполнять свои профессиональные обязанности (болезнь, отпуск и т.д.)

Источник

Плацентарная недостаточность

Большинство женщин знают, что плацента связывает маму и малыша во время беременности и при помощи нее к малышу поступают питательные вещества и кислород.

Бывают ли такие ситуации, когда плацента перестает правильно и полноценно выполнять свою функцию? Можно ли как то предотвратить это?

Какую функцию выполняет плацента

Внутри ворсин течет кровь малыша, а снаружи они омываются кровью матери. Между кровотоком мамы и малыша расположен всего один слой клеток, который и играет роль барьера между организмом матери и ребенка. Благодаря этой мембране кровь матери и плода не смешивается.

Однако в последние годы стало известно, что клетки крови плода все-таки проникают через плацентарный барьер в кровоток матери и благодаря этому стало возможным проведение генетических анализов и определение хромосомных аномалий, резуса фактора и пола плода по крови беременной женщины (неинвазивный пренатальный тест).

В плаценте происходит постоянный обмен веществ между мамой и ребенком. Из материнской крови к плоду поступает кислород и питательные вещества, от плода обратно к матери углекислый газ и продукты обмена, подлежащие выведению из организма.

Важной функцией плаценты является выработка гормонов и биологически активных веществ. В первую очередь это гормоны, важные для успешного вынашивания беременности, например хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстрогены и др.

К сожалению, не всегда все складывается вполне благополучно. В силу самых различных причин на разных сроках беременности могут происходить отклонения в развитии и функционировании плаценты. Изменения эти никогда не проходят бесследно для мамы и малыша, а зачастую имеют грозные последствия.

Если плацента перестает выполнять свои функции в полной мере, развивается так называемая плацентарная недостаточность. По сути, она заключается в ухудшении кровообращения в системе мать-плацента-плод.

Виды и причины плацентарной недостаточности

Врачи различают острую и хроническую плацентарную недостаточность:

Острая плацентарная недостаточность

Это состояние, требующее экстренного вмешательства врачей. Она характеризуется стремительным ухудшением плацентарного кровотока. Острая плацентарная недостаточность возникает в основном в результате отслойки плаценты или гибели отдельных участков ткани плаценты например при образовании тромбов в сосудах. Причиной отслойки может послужить травма живота, антифосфолипидный синдром.

Фосфолипиды – это сложные жиры, которые входят в состав оболочек всех клеток организма. В ряде случаев иммунная система организма вырабатывает большое количество антител к некоторым собственным фосфолипидам и белкам, связывающим эти липиды. Они называются антифосфолипидные антитела и при взаимодействии с клетками организма вызывают повреждение клеток и активацию свертывающей системы крови, что приводит к тромбообразованию.

Антифосфолипидный синдром является самой частой причиной тромботических осложнений при беременности, в том числе причиной отслойки плаценты и острой плацентаной недостаточности.
Вызвать отслойку плаценты может также тяжелое течение гестоза – грозного осложнения второй половины беременности, проявляющееся отеками, повышением давления и появлением белка в моче.

Острая плацентарная недостаточность развивается при отслойке более 2/3 поверхности плаценты.

В случае развития острой плацентарной недостаточности необходимо максимально быстро провести операцию кесарева сечения для сохранения жизни малыша и мамы.

Хроническая плацентарная недостаточность

Значительно чаще у беременных женщин встречается хроническая плацентарная недостаточность. В этом случае происходит нарушение формирования и созревания плаценты, уменьшается маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровотоки, ограничивается газообмен и обмен веществ в плаценте, снижается синтез плацентарных гормонов. Все эти изменения определяют недостаточное поступление кислорода и питательных веществ малышу, вызывают задержку роста и развития плода.

Причинами плацентарной недостаточности чаще всего являются перенесенные аборты, особенно хирургический аборт при первой беременности, курение, при этом количество и крепость выкуриваемых сигарет значения не имеют, поскольку на формировании неполноценных сосудов плаценты негативное действие оказывает табачный дым, а не никотин.

В группу риска по развитию плацентарной недостаточности входят также женщины с хроническими заболеваниями, такими как артериальная гипертензия, железодефицитная анемия, пиелонефрит, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы.
В последние годы наблюдается значительный рост плацентарной недостаточности, вызванной бактериями, вирусами, грибами. Причиной этого может быть как острая инфекция, перенесенная будущей мамой во время беременности, так и активация хронического инфекционного процесса в организме беременной женщины.

Немаловажное значение в формировании хронической плацентарной недостаточности играет патология матки: эндометриоз, пороки развития матки (седловидная, двурогая). Фактором риска врачи считают также миому матки. Безусловно, целый ряд лекарственных средств оказывает неблагоприятное влияние на формирование плаценты и развитие плода. В настоящее время определен список препаратов, не разрешенных к применению во время беременности.

В некоторых случаях плацентарная недостаточность может быть обусловлена наличием хромосомных нарушений у плода, в частности при синдромах Дауна (наличие дополнительной 21 хромосомы у плода) или синдроме Эдвардса (дополнительная 18 хромосома у плода) уже в ранние сроки беременности диагностируется нарушение функции плаценты.

Следует отметить, что среди осложнений беременности, наиболее часто приводящих к развитию хронической плацентарной недостаточности, существенным фактором является преэклампсия (или поздний гестоз) – это осложнения второй половины беременности, проявляющееся отеками, повышением давления и появлением белка в моче.
Независимо от факторов, способствующих развитию плацентарной недостаточности, в основе ее лежат нарушения кровообращения в маточно-плацентарном комплексе, приводящие к нарушению всех функций плаценты. Следовательно, симптомы хронической плацентарной недостаточности будут обусловлены недостатком поступления кислорода и питательных веществ к плоду.

Это прежде всего, задержка внутриутробного развития плода – отставание размеров плода и замедление темпов его роста. Часто имеют место изменение двигательной активности плода. Сначала может быть некоторое усиление движений, а затем уменьшение. Нарушение защитной функции плаценты приводит к внутриутробному инфицированию плода под действием проникающих через плаценту патогенных (болезнетворных) микроорганизмов. Плод, развитие которого происходит в условиях плацентарной недостаточности, в значительно большей степени подвержен риску травматизации в родах, у них отмечается нарушение адаптации к внеутробной жизни, повышенная заболеваемость в первый год жизни.

По времени возникновения врачи разделяют плацентарную недостаточность на раннюю и позднюю.

Ранняя (или первичная) плацентарная недостаточность

Развивается до 16 недель беременности. Она возникает уже на этапе формирования плаценты и связана с заболеваниями беременной женщины, имеющимися до беременности, к примеру с патологией матки, хронической артериальной гипертензией, эндокринологическими заболеваниями. При этом происходит формированием неполноценных сосудов в плаценте.

Поздняя (или вторичная) плацентарная недостаточность

Возникает после 16 недель беременности и чаще всего связана с заболеваниями, возникшими уже во время беременности. Чаще всего это железодефицитная анемия (то есть снижение концентрации гемоглобина и железа в крови), гестационный сахарный диабет (то есть нарушение усвоения организмом глюкозы, возникшее на фоне беременности), перенесенные вирусные и бактериальные инфекции.

Важным является подразделение плацентарной недостаточности на компенсированную и декомпенсированные формы.

Компенсированная плацентарная недостаточность

Развивается, к примеру, при угрозе прерывания беременности и нетяжелых формах позднего гестоза, в случае, если эти осложнения успешно поддаются медикаментозной коррекции.

Декомпенсированная плацентарная недостаточность

Вызывает развитие задержки развития плода, хронической внутриутробной гипоксии, вплоть до гибели плода.

Диагностика плацентарной недостаточности

Лечить уже развившуюся плацентарную недостаточность практически невозможно, поэтому врачи активно стремятся выявлять беременных женщин, угрожаемых в отношении формирования нарушений функции плаценты. Если плацентарная недостаточность выявляется в 3 триместре беременности, эффективного лечения, к сожалению, не существует. Поэтому очень активно в настоящее время применяются все способы выявления в ранние сроки беременности тех женщин, в формировании плаценты которых произошли нарушения.

В первую очередь, при постановке на учет по беременности выявляют максимально значимые факторы риска – курение, перенесенные аборты, отягощенную наследственность (низкий вес при рождении, склонность к тромбозам), наличие хронических заболеваний сердца, сосудов, сахарного диабета.

Профилактические мероприятия против развития плацентарной недостаточности особенно актуальны и необходимы до 16-17 недель беременности, когда происходит формирование структур плаценты.

Значимую помощь в оценке риска развития плацентарной недостаточности оказывает пренатальный скрининг, который проводится в 11-14 недель беременности. Он проводится для выявления синдромов Дауна, Эдвардса и др. хромосомных болезней у плода. В настоящее время самым актуальным является проведение комплексного ранний скрининг беременной на прогнозирование риска развития плацентарной недостаточности, преэклампсии и внутриутробной задержки развития плода. Поскольку данный вид диагностики относится к самым современным и передовым, к сожалению, он пока не включен в перечень услуг, предоставляемых в женской консультации в рамках ОМС, но доступен всем желающим в центрах пренатальной диагностики.

Определение белков, вырабатываемых плацентой

В первую очередь проводят определение белка РАРР-А, он является также маркером хромосомных аномалий плода. Снижение концентрации РАРР-А в крови в 11-14 недель беременности встречается у беременных женщин, имеющих высокий риск плацентарной недостаточности и задержки развития плода.

Второй гормон плаценты, который помогает в оценке рисков плацентарной недостаточности – PIGF (плацентарный фактор роста). Его концентрация в крови снижается задолго до первых проявлений плацентарной недостаточности. Его определение применяют не настолько широко, как PAPP-A, но тем не менее многие лаборатории уже включили данный белок в пренатальный скрининг 1 триместра. Крайне важное значение при проведении скрининга 1 триместра имеет измерение кровотоков в сосудах матки. Однозначно доказано, что сужение сосудов матки, определяемое при исследовании, свидетельствует о неполноценности формирования плаценты, которое будет ухудшаться с увеличением срока беременности и приведет к снижению питания малыша и снабжения его кислородов, то есть к развитию плацентарной недостаточности и задержки развития плода. При нормальных размерах маточных сосудов в 11-14 недель беременности риск тяжелой плацентарной недостаточности ничтожно мал.

Следующее обязательное скрининговое ультразвуковое исследование проводится в 20-21 неделю беременности. При этом обязательно проводят измерения плода, чтобы оценить, нет ли отставания в росте. Ведь при кислородном голодании замедляются темпы роста плода и размеры его начинают отставать от нормы для каждого срока беременности. Кроме того врач обязательно оценивает состояние и зрелость плаценты. Во время УЗИ проводится также допплерометрия сосудов матки для выявления ранних изменений, предшествующих клиническим проявлениям плацентарной недостаточности.

У пациенток, относящихся к группе высокого риска кроме УЗИ и допплерометрии проводят также суточное мониторирование колебаний артериального давления, определение количества белка в анализе мочи, собранном за сутки, оценивают показатели системы свертывания крови.

Третье УЗИ проводится всем будущим мамам в 30–34 недели беременности. Врач измеряет окружность головы и живота крохи, длину костей его ручек и ножек, и вычисляет предполагаемый вес плода. Эти измерения позволяют доктору убедиться в том, что малыш развивается нормально. Также имеет значение строение плаценты, наличие в ней признаков старения, вследствие чего она обычно перестает полноценно снабжать малыша кровью, а, значит, ему перестает хватать кислорода и питательных веществ и развитие ребенка нарушается. Во время УЗИ оценивается количество и вид околоплодных вод, которые также могут изменяться при внутриутробном страдании плода.

Допплерометрия

Допплерометрия сосудов плаценты и пуповины (метод исследования скоростей кровотоков в этих сосудах) так же позволяет оценить самочувствие малыша. Доктор исследует кровоток в артериях матки, пуповины, сердца и мозга ребенка. Это исследование позволяет определить, хорошо ли работает плацента, нет ли признаков нехватки кислорода у малыша, или развития гестоза у мамы. При снижении скорости кровотока в каком-либо сосуде можно говорить о нарушениях питания плода различной степени тяжести.

Вовремя проведенное обследование позволяет выявить начальные стадии дефицита кровоснабжения. В таких случаях лечение сможет предотвратить грозные осложнения, такие как гипоксия и внутриутробная задержка развития малыша. Допперометрию проводят в 20–21 неделю и в 30-32 недели беременности, при наличии изменений, контроль осуществляют минимум каждые две недели.

Кардиотокография

Это важный метод оценки состояния плода. Проводится КТГ при сроке беременности 33 недели и более, поскольку только на этом этапе внутриутробного развития малыша устанавливается полноценная регуляция деятельности сердечно-сосудистой системы плода центрами спинного и головного мозга. Запись сердцебиений плода проводят в течение 20–40 минут, а при необходимости исследование может быть продлено до 1,5 часов.

Аппарат регистрирует и записывает частоту сердцебиений малыша. Врач акушер-гинеколог оценивает кривую записи сердцебиений, эпизоды урежения и резкого учащения частоты сердечных сокращений плода и на основании этих данных делает заключение о том, насколько комфортно малыш чувствует себя в животе у мамы. К примеру, при снижении концентрации кислорода в крови плода, уменьшается и его поступление к клеткам нервной системы, что в свою очередь отражается на частоте сердечных сокращений. При нормальном течении беременности КТГ проводят после 33 недели 1 раз в 10–14 дней, иногда чаще. В некоторых клиниках в настоящее время предлагается услуга постоянного КТГ-мониторирования, что приобретает актуальность при наличии признаков плацентарной недостаточности. Беременной женщине выдается мониторчик, который регистрирует изменения сердечной деятельности малыша и эти данные по интернету передаются лечащему врачу.

Лечение плацентарной недостаточности

Специфических способов лечения плацентарной недостаточности в настоящее время не существует, поскольку нет лекарственных препаратов, которые избирательно улучшают маточно-плацентарный кровоток. Именно поэтому все меры борьбы с плацентарной недостаточностью направлены на профилактику. Если пациентка относится к группе высокого риска по развитию плацентарной недостаточности, с раннего срока беременности ей назначают лекарственные препараты, эффективность которых хорошо доказана и которые предупреждают раннее развитие выраженных нарушений функции плаценты.

Если во время проведения дополнительных методов оценки состояния плода выявляются начальные нарушения поступления кислорода к малышу, проводится медикаментозное лечение, направленное на увеличение притока крови и кислорода через плаценту и обязательные контрольные обследования на фоне проводимой терапии. Если изменения серьезные и малыш испытывает выраженный дефицит кислорода и питательных веществ, состояние его страдает, то в таких случаях проводится экстренное родоразрешение.

Источник

Опыт ведения беременных с патологией нервной системы в условиях дневного стационара консультативно-диагностического отделения

Течение беременности у пациенток с патологией нервной системы по совокупности взаимного влияния сопряжено с высоким риском материнских и перинатальных осложнений, а ведение женщины требует от специалистов своевременной диагностики и правильного наблюдения

The pregnancy course in women with the nervous system pathology can have a high risk of maternal and perinatal complications. The management of the women in such condition requires a specialist to provide an on-time diagnosis and accurate follow-up supervision of the gestational process with the complex interdisciplinary approach. Our experience in management of pregnant women with the pathology of nervous system at the consultation-and-diagnostic department in a hospital is presented.

Ежегодный рост числа беременных с экстрагенитальной патологией связан как с увеличением заболеваемости в популяции, так и с улучшением качества диагностики — введением новых критериев для постановки диагноза [1, 2]. Заболевания нервной системы, осложняющие беременность, роды и послеродовой период, характеризуются высокой распространенностью и нестабильным течением, что создает определенные сложности при ведении и родоразрешении таких пациенток [3–5].

Главная цель здравоохранения — повышение доступности и качества медицинской помощи и, как следствие, улучшение здоровья граждан, увеличение продолжительности жизни. Приоритетными задачами системы здравоохранения Красноярского края в настоящее время являются: снижение смертности населения, в том числе предотвращение материнской смертности от экстрагенитальной патологии; совершенствование службы охраны здоровья матери и ребенка; реализация программ в области лекарственного обеспечения, кадровой политики [6]. Особенную группу среди беременных с экстрагенитальной патологией составляют пациентки с заболеваниями нервной системы, требующей от акушеров-гинекологов, неврологов, нейрохирургов, свое­временной диагностики и правильного наблюдения за течением беременности с позиции комплексного междисциплинарного подхода. Ведение беременности у таких женщин может быть сопряжено с трудностями, обусловленными взаимоотягощающим влиянием между хроническим заболеванием и самой беременностью, а также трудностью подбора методов аппаратной диагностики и лекарственной терапии с учетом соотношения польза/риск для пациентки/плода [7, 8].

С февраля 2008 г. в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» на базе КГБУЗ «Красноярский межрайонный родильный дом № 4» начал свою работу городской центр охраны материнства и детства, с открытием которого реализована идея концентрации технологий и узких специалистов для проведения консультативно-диагностической и лечебной работы всем беременным женщинам г. Красноярска. В состав центра входит консультативно-диагностическое отделение (КДО) для беременных, родильниц, а также пациенток на этапе предгравидарной подготовки с экстрагенитальной, в том числе с неврологической патологией.

Медицинским обоснованием для открытия центра послужило несколько факторов. С одной стороны — ежегодный естественный прирост населения с 2008 по 2016 гг., в том числе увеличение количества беременных, а также увеличение количества первородящих женщин в возрасте старше 35 лет и, соответственно, увеличение экстрагенитальной патологии [6]. С другой — довольно часто беременной с экстрагенитальной патологией в короткие сроки требуется квалифицированная консультация узкими специалистами для решения вопросов: о возможности вынашивания беременности, возможных рисках со стороны здоровья матери и плода, тактике ведения беременности и выбора способа родоразрешения [2, 9–11]. В амбулаторной практике на прием к узким специалистам можно попасть только после консультации терапевта, срок консультации невролога отодвигается до 1 месяца ожидания. Нередко врачи территориальных поликлиник недостаточно осведомлены об особенностях течения заболеваний нервной системы у беременных, методах диагностики, тактике ведения и лечения [2, 7, 8, 12].

С первых дней работы отделения мы столкнулись со сложностью госпитализации беременных с экстрагенитальной патологией в круглосуточные и дневные стационары городских и краевых учреждений здравоохранения г. Красноярска. Особенно остро эта проблема складывалась для пациенток с неврологической патологией (обострение дорсопатий, острые краниальные и периферические невропатии, декомпенсированные хронические краниалгии и др.). Решение этой проблемы мы нашли в открытии на базе нашего отделения специализированного неврологического дневного стационара (ДС) для лечения беременных. Врач-невролог КДО проводит отбор и направление пациенток в ДС. Врач-невролог ДС проводит: консультативный осмотр с постановкой диагноза, составлением плана обследования и лечения на основании разработанных нами алгоритмов, с учетом срока беременности и наличия сопутствующей патологии; осмотр пациенток в ходе лечения; анализ проведенных обследований и эффективности лечения; коррекцию лечения; экспертизу временной нетрудоспособности; при выписке дает рекомендации по дальнейшей тактике ведения совместно с акушером-гинекологом и терапевтом женской консультации, а также решает вопрос о месте и способе родоразрешения.

Целью настоящего исследования было проанализировать структуру, особенности ведения и результаты лечения беременных с экстрагенитальной неврологической патологией в условиях ДС специализированного консультативно-диагностического отделения.

Материал и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 811 беременных женщин, пролеченных за счет ОМС в условиях ДС за период 2014–2017 гг. В 2014 г. — 206 человек (3080 койко-дней), 2015 г. — 200 человек (3001 койко-день), 2016 г. — 204 человека (3067 койко-дней), 2017 г. — 211 человек (2997 койко-дней). ДС работает в две смены, в штате имеется два врача: невролог и терапевт; медсестра процедурного кабинета и санитарка. Палата рассчитана на 5 коек, которые работают в две смены. Имеется процедурный кабинет, кабинет нейрофизиолога, в котором выполняются электрокардиография, эхокардиография, реоэнцефалография, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. Лабораторные обследования проводятся в центральной клинико-диагностической лаборатории, при необходимости пациентки направляются на консультацию к узким специалистам КДО (кардиолог, офтальмолог, эндокринолог, уролог, сосудистый хирург, акушер-гинеколог-гемостазиолог). Возраст пациенток от 18 до 44 лет, средний возраст пациенток составил 29,3 ± 2,2 года.

Результаты и их обсуждение

Полученные нами данные показывают, что лидирующее место в структуре заболеваний занимают дорсопатии — 594 человека (73,2%), на втором месте первичные головные боли — 152 человека (18,7%), на третьем месте периферические невропатии — 65 человек (8,1%) (табл.).

При беременности повышается нагрузка на опорно-двигательный аппарат из-за повышения массы тела, происходит перенос центра силы тяжести. Физиологическое изменение хрящевой ткани происходит под влиянием релаксина. Суставные связки, хрящи, синовиальные оболочки лобкового и подвздошно-крестцового сочленений подвергаются разрыхлению и серозному пропитыванию, симфиз расходится на 0,5–0,6 см [2]. Также следует отметить, что беременность является провоцирующим фактором дебюта вертеброгенных болевых синдромов, обусловленных дегенеративными изменениями в позвоночнике. Вертеброгенные дорсопатии самая частая причина временной нетрудоспособности у беременных. Трудность в лечении таких пациенток состоит в том, что большинство эффективных препаратов противопоказаны во время беременности или не прошли клинические испытания влияния на беременность и плод.

С болевыми и мышечно-тоническими синдромами шейного отдела позвоночника пролечено 224 человека (27,7%), пояснично-крестцового отдела позвоночника — 370 человек (45,4%), из них с обострением радикулопатии — 38 человек (4,5%), у 12 человек острая радикулопатия дебютировала на фоне беременности. Вертеброгенные люмбоишиалгии обычно обостряются во II и III триместрах, сочетаются с нагрузочной дисфункцией крестцово-подвздошного сочленения и симфизопатией беременной, в 75% сопровождаются крампи нижних конечностей. В эти сроки беременности следует проводить дифференциальную диагностику с компрессионно-ишемическими плексопатиями, гестационным пиелонефритом и гидронефрозом, тромбозом вен нижних конечностей.

Головная боль у беременных наиболее частая причина обращения к неврологу. В 90% случаев она носит доброкачественный характер [7], в основном проявляется головной болью напряжения — 83 пациентки (10,2%) и мигренью — 69 беременных (8,6%). Обострение этих заболеваний чаще всего бывает в сроке до 20 недель беременности и связано с изменившимся гормональным фоном, вегетативной дисфункцией, метаболическими нарушениями, с увеличением психоэмоциональной нагрузки на фоне беременности, а также побочными явлениями гормональной поддержки гестагенами (дидрогестерон, микронизированный прогестерон) в первой половине беременности. Во II и III триместрах головные боли значительно уменьшаются и становятся редкими [8, 12]. Показанием для госпитализации в ДС являются декомпенсированная первичная головная боль, интенсивностью по визуально-аналоговой шкале 6–10 баллов, приступы мигрени с частотою 1–2 раза в неделю длительностью приступов от 24–72 часов. У 20 пациенток декомпенсация приступов мигрени сочеталась с головной болью напряжения. 10 пациенток с первичной головной болью имели лекарственно-индуцированную (абузусную) головную боль, обусловленную избыточным ежедневным употреблением в течение нескольких лет комбинированных анальгетиков, ежедневным многолетним приемом триптанов (2 пациентки). В основном беременные опасаются принимать какие-либо лекарственные препараты, боясь навредить будущему ребенку. Пациентки с абузусной головной болью продолжают принимать обезболивающие препараты, рискуя возможными последствиями влияния на плод.

Особого внимания требуют беременные, страдающие мигренью с затянувшейся аурой длительностью более 30 минут (зрительной, чувствительной, речевой, двигательной, стволовой), со склонностью к статусному течению мигрени. В таких случаях требуется проведение дифференциальной диагностики с ишемическим поражением головного мозга, транзиторной ишемической атакой, мигренозным инфарктом. Данные пациентки относятся к группе высокого риска по развитию цереброваскулярной патологии. При беременности риск тромбоэмболических осложнений увеличивается в 5–6 раз. Развивающаяся во II и III триместрах физиологическая гиперкоагуляция в сочетании со снижением естественного антикоагулянтного потенциала крови и фибринолитической активности создает предпосылки для развития тромбозов различной локализации и не исключает наличие нарушений мозгового кровообращения [4]. Всем пациенткам с головной болью, дорсопатиями шейного отдела позвоночника проводится исследование системы гемостаза. При выявлении врожденной или приобретенной тромбофилии высокого риска пациентка ведется совместно с врачом акушером-гинекологом, специализирующимся по патологии гемостаза. Амбулаторно получает профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов, антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота) в качестве профилактики венозных тромбоэмболических осложнений [11].

Высокая частота развития компрессионно-ишемических невропатий периферических нервов во время беременности обусловлена рядом факторов: перестройка гормонального фона приводит к увеличению объема соединительной ткани в области сухожильных влагалищ; развивающиеся нарушения водно-электролитного обмена в результате гиперпродукции альдостерона, приводящие к задержке жидкости с увеличением тканевого давления в типичных местах компрессии; развивающийся гиповитаминоз витаминов группы В, витамина D, А. Дополнительными повреждающими факторами могут быть генерализованные сосудистые нарушения при преэклампсии, усугубляющие ишемическое повреждение центральной нервной системы и периферических нервов в условиях компрессии.

Компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва в области запястья (синдром запястного канала) занимает в структуре ДС 41 случай (5,4%), у половины пациенток было выявлено поражение нервов с обеих сторон, невропатия локтевого нерва — 2 случая. Срединный нерв ущемляется при прохождении под поперечной связкой запястья и сухожилиями флексоров. Больных беспокоят мучительные парестезии и распирающие боли в области кисти, чаще всего парестезии локализуются в области 2-го и 3-го пальцев, боли могут иррадиировать в предплечье, реже в плечо. Из-за подобных ощущений пациентки вынуждены просыпаться, вставать с постели, встряхивать кисть, растирать руку. Выявляется гипестезия в зоне иннервации нерва. При осмотре кисть отечная, гипергидроз ладони, положительные проба Фалена и синдром Тиннеля. У части больных боли продолжаются в дневное время, присутствует утренняя слабость в кисти (трудно удержать кружку), нарушена мелкая моторика.

Идиопатическая невропатия лицевого нерва (паралич Белла) у беременных женщин возникает в 10 раз чаще, чем в общей популяции [7], обычно заболевание возникает остро после 30 недель беременности, в 70% случаев накануне развития паралича мимических мышц, беременные женщины отмечали перенесенные острые респираторные вирусные инфекции или контакт с больными родственниками. Компрессии нерва в костном канале пирамиды височной кости способствуют нарушения водно-электролитного баланса [3], отечный синдром и физиологическое снижение иммунитета. В ДС пролечены все женщины (20 человек, 2,4%), обратившиеся с остро развившимся парезом лицевого нерва. В половине случаев пациентки по скорой помощи были проконсультированы неврологами круглосуточных стационаров, в госпитализации всем было отказано.

Стандарты лечения в дневном стационаре разработаны в КДО совместно неврологом, терапевтом, акушером-гинекологом и клиническим фармакологом с учетом срока беременности. Лечебный процесс заключается в создании охранительного амбулаторного режима, психотерапевтических методов воздействия и комплекса медикаментозного лечения на основе разработанных стандартов. Всем пациенткам разъясняются особенности физиологических процессов, происходящих на фоне беременности, пациенткам с головной болью объясняется доброкачественная природа заболевания, рекомендуется модификация образа жизни с целью уменьшения провоцирующих головную боль факторов.

При лабораторных исследованиях у 22% больных дневного стационара выявлена легкая гипомагнеземия, у 75% — умеренная гипомагнеземия и у 35% — гипокальцемия. Медикаментозное лечение включает в себя: внутривенную магнезиальную терапию, per os пидолат или цитрат магния; парентеральное введение витаминов группы В в средних терапевтических дозах; применение таблетированных препаратов. Магнезиальная терапия обладает анальгетическим, противоотечным, седатирующим действием. С учетом противопоказаний проводится физиотерапевтическое лечение (дарсонвализация области головы и воротниковой зоны). Лечение болевых синдромов нестероидными противовоспалительными препаратами (кетопрофен, ибупрофен) и антипиретиками (парацетамол) проводится с учетом срока беременности, коротким курсом 5–7 дней, минимальными терапевтическими дозами. Нейропатический болевой синдром у больных с радикулопатиями поддавался лечению назначением карбамазепина в суточной дозе, не превышающей 150 мг. Ограничен выбор препаратов с ноотропным, нейротрофическим действием. Согласно официальной инструкции производителя разрешено применение следующих препаратов: глицин, депротеинизированный гемодериват крови телят, гопантеновая кислота — актив. В качестве профилактического лечения мигрени и абузусной головной боли применялся β-блокатор — метопролол в дозе 25–50 мг в сутки. Беременным разрешен к применению только один анксиолитик — тофизопам, из седативных препаратов — экстракт валерианы, «Персен», антиоксидант — янтарная кислота, рибоксин, никотинамид, рибофлавин, антиагрегант — дипиридамол, малые дозы ацетилсалициловой кислоты. Пациенткам с невропатией лицевого нерва с выраженным прозопарезом назначался преднизолон 50 мг в течение 3 дней с последующим уменьшением дозы на 5 мг в сутки до полной отмены препарата. Всем пациенткам разъясняются принципы диетотерапии, направленной на коррекцию водно-солевого обмена и уменьшение отечного синдрома. В процессе лечения даются рекомендации по правильному выполнению лечебной физкультуры с учетом сроков беременности, обучение изометрической гимнастике для снятия мышечного напряжения мышц плечевого и поясничного пояса.

Средний срок временной утраты трудоспособности в дневном стационаре составил 15 ± 0,7 дня. Гестационный срок пациенток составил от 10 до 36 недель. Выдача листка временной нетрудоспособности потребовалась 556 женщинам, 535 человек (96,2%) выписаны с улучшением и приступили к работе. С продолжением листка нетрудоспособности выписаны 21 женщина, из них: 11 человек продолжили лечение по основному неврологическому заболеванию в амбулаторных условиях (8 человек с болевым синдром на фоне радикулопатии, 3 — с невропатией лицевого нерва); переведено в круглосуточный стационар 10 человек (6 человек — в акушерский стационар с осложнениями со стороны беременности, 1 пациентка в неврологическое отделение — с подтвержденным диагнозом «синдром Гийена–Барре», 1 пациентка в хирургическое отделение с аппендицитом, 1 пациентка в инфекционное отделение с острой токсикоинфекцией, 1 пациентка в урологическое отделение с гестационнным пиелонефритом).

Все пациенты ДС заполняют при выписке анкету «Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями». По результатам анкетирования выявлена стопроцентная удовлетворенность результатами лечения и оказанной медицинской помощью, а также удовлетворенность компетенцией медицинского персонала и условиями пребывания в ДС. Результаты дополнительного опроса пациентов свидетельствуют о том, что преимуществом лечения в ДС является сохранение для пациентов привычного образа жизни в домашних условиях.

Считаем, что лечение пациенток в условиях дневного стационара позволяет значительно сократить сроки временной нетрудоспособности. Использование адекватной терапии приводит к компенсации заболевания и уменьшает осложнения во время беременности со стороны нервной системы. Открытие дневного стационара позволило решить следующие задачи: снизить количество беременных, направляемых на госпитализацию в круглосуточные стационары; своевременно начать лечение беременной, что снижает риск осложнений беременности; обеспечить совместное наблюдение за беременной специалиста по профилю заболевания и акушера-гинеколога; отработать алгоритмы обследования и лечения беременных в условиях дневного стационара с последующим утверждением и внедрением в практику.

Заключение

Работа консультативно-диагностического отделения как самостоятельной структурной единицы, оказывающей консультативно-диагностическую и лечебную помощь беременным, родильницам, а также пациенткам на этапе предгравидарной подготовки с экстрагенитальной, в том числе неврологической, патологией, позволяет концентрировать в одном центре узких специалистов, медицинские современные диагностические технологии и обеспечить специализированной, качественной, доступной медицинской помощью всех беременных с экстрагенитальной патологией в рамках системы ОМС в короткие сроки. Открытие дневного стационара позволило сократить занятость коек круглосуточных стационаров неврологического профиля и уменьшить длительность пребывания на листке нетрудоспособности до 14–15 дней.

Литература

Е. В. Беляева 1
Л. В. Лапшина
Е. В. Шапошникова, кандидат медицинских наук
М. В. Беляева

КГБУЗ КМРД № 4, Красноярск

Опыт ведения беременных с патологией нервной системы в условиях дневного стационара консультативно-диагностического отделения/ Е. В. Беляева, Л. В. Лапшина, Е. В. Шапошникова, М. В. Беляева
Для цитирования: Лечащий врач № 3/2019; Номера страниц в выпуске: 56-59
Теги: перинатальные осложнения, болевой синдром, нейропатия.

Источник