кокцидиоидоз что это такое
Кокцидиомикоз
Кокцидиомикоз — заболевание, вызываемое грибками Coccidioides immitis и сопровождающееся формированием воспалительных инфильтратов различной величины в легких, коже и костях. Заражение кокцидиомикозом происходит в основном через органы дыхания, реже через кожу. Диагностика основана на выявлении возбудителя при микроскопическом исследовании и посеве отделяемого. Лечение кокцидиомикоза заключается в применении современных противогрибковых препаратов.
Общие сведения
Кокцидиомикоз распространен в степных и пустынных местностях, он является эндемическим, то есть привязанным к определенным природным условиям, заболеванием. В Европе кокцидиомикоз встречается в единичных случаях, тогда как в некоторых районах США различные проявления этого заболевания отмечаются у 60% населения.
Причины возникновения кокцидиомикоза
Симптомы кокцидиомикоза
Вовлечение кожи в инфекционный процесс происходит, как правило, спустя 1-2 недели после начала легочных проявлений. При заражении кокцидиомикозом через кожу кожные проявления возникают без предшествующих изменений со стороны органов дыхания. Чаще поражается кожа конечностей, головы и шеи. Сыпь носит характер узловатой эритемы и обусловлена появлением в коже мелких воспалительных инфильтратов. Возможно формирование в коже абсцессов и появление узелково-язвенных элементов. После вскрытия кожных инфильтратов остаются язвы, дно которых покрыто вегетациями. Эпителизируясь, язвы оставляют звездчатые рубцы. Сыпь при кокцидиомикозе может сопровождаться болезненностью и припухлостью суставов.
Кокцидиомикоз опасен развитием септической (генерализованной) формы заболевания, при которой инфекция по кровеносным сосудам может распространиться в любой орган с образованием в нем грибковых гранулем. Гранулемы склонны к гнойному расплавлению, поэтому генерализованная форма кокцидиомикоза протекает очень тяжело с выраженной интоксикацией и может привести к летальному исходу. Наиболее опасно распространение инфекции в оболочки и вещество головного мозга с развитием абсцессов и гнойного менингита.
Спустя несколько лет или месяцев после перенесенного острого кокцидиомикоза может возникнуть вторичный кокцидиомикоз, для которого характерно тяжелое прогрессирующее течение с обширными поражениями легочной ткани, ребер и позвонков, а также с образованием инфильтратов в брюшной полости.
Диагностика и лечение кокцидиомикоза
Возбудитель кокцидиомикоза может быть выявлен при микроскопии специально окрашенных мазков, полученных из мокроты, отделяемого кожных элементов, пунктата плевральной или суставной жидкости. Для подтверждения кокцидиомикоза и определения чувствительности возбудителя к противогрибковым препаратам проводят посев отделяемого или мокроты. Для серологической диагностики кокцидиомикоза используют реакцию связывания комплимента со специфическим антигеном (РСК). Проводят пробы с нанесением на кожу кокцидиоидина. Однако следует учитывать, что кожные пробы положительны в течение нескольких лет после перенесенного кокцидиомикоза.
Если кокцидиомикоз протекает с поражением органов дыхания, то на рентгенограммах легких определяются очаги пневмонии или абсцессы. При появлении симптомов менингита производят люмбальную пункцию с последующим исследованием спинномозговой жидкости. По показаниям проводят пункцию сустава или плевральную пункцию.
В зависимости от формы и тяжести кокцидиомикоза лечение проводят приемом внутрь, внутривенным или внутримышечным введением противогрибковых средств (амфотерицин В), позаконазола или различных препаратов флуконазола.
Кокцидиомикоз
Причины возникновения кокцидиомикоза
Грибы Coccidioides imitis размножаются в почве при помощи спор. Споры гриба с пылью и ветром могут переноситься по воздуху. Заражение происходит при вдыхании спор грибов, а также через кожу, если в силу разных причин повреждена ее целостность. Современной медицине известен ряд случаев, когда кокцидиомикоз попадал в организм человека путем всасывания из желудочно-кишечного тракта. Перед этим пациент употреблял в пищу те или иные продукты питания, предположительно зараженные Coccidioides imitis. Данное заболевание не передается от больного человека здоровому.
Симптомы кокцидиомикоза
Кокцидиомикоз имеет достаточно продолжительный инкубационный период (от 7 до 18 дней), более того, дебют заболевания часто протекает бессимптомно. Первые признаки данного заболевания могут напоминать по характеру течения острые респираторные вирусные инфекции, другие воспалительные заболевания бронхов или легких. У пациента наблюдается нарушение общего соматического состояния: лихорадка, субфебрильная температура или гипертермический синдром, общая слабость и быстрая утомляемость, головная боль и т.д. На более поздней стадии у больного начинается сухой кашель, одышка и боли за грудиной. На рентгенографических снимках в дебюте заболевания могут быть обнаружены единичные гранулемы (очаговые воспаления), которые в динамике имеют свойство сливаться и образовывать обширные очаги воспаления. Кокцидиомикоз может спровоцировать плеврит — воспаление плевры с образованием экссудата (жидкости) в плевральной полости.
Кожные проявления кокцидиомикоза присоединяются через 1-2 недели после первых легочных симптомов. В тех случаях, когда заражение произошло через кожу пациента, кожные реакции могут возникнуть сразу, без предшествующих изменений со стороны органов дыхания.
Проявления на коже в процессе заболевания носят весьма изменчивый характер. Самые распространенные — папулы, бляшки или узелки, похожие на бородавки. Реже на коже больного могут возникать единичные или множественные абсцессы или целлюлиты. Абсцессы имеют свойство самопроизвольно вскрываться, после чего остаются язвы. При соответствующем лечении язвы заживляются с образованием рубцов. Кожные проявления заболевания могут сопровождаться болями в области ближайших суставов и их отечностью.
Подобные симптомы — это повод немедленно обратиться к врачу!
Диагностика кокцидиомикоза
В некоторых случаях делают пробы с использованием препарата кокцидиодина. Следует учитывать, что подобные процедуры часто показывают ложноположительный результат у пациентов, ранее переболевших кокцидиомикозом, и такие реакции сохраняются несколько лет после перенесенного заболевания.
Актуальны рентгенологические исследования, позволяющие обнаружить легочные абсцессы и очаги воспаления. При подозрении на менингит проводят исследование спинномозговой жидкости. В некоторых случаях проводят пункцию сустава или плевры легкого с последующим микроскопическим исследованием полученных материалов.
Лечение кокцидиомикоза
Лечение заболевания заключается в системном приеме противогрибковых препаратов и антибиотиков определенных групп (чаще амфотерицина В). Эффективно используются различные препараты флюконазола. Первичное лечение достаточно длительное — от четырех до шести недель. Для того чтобы полностью избавиться от недуга, может понадобиться более продолжительная терапия в течение нескольких лет, а в некоторых случаях — пожизненно.
Иногда назначается симптоматическая терапия, имеющая зависимость от формы и тяжести течения заболевания. Применяются препараты для местного лечения кожных проявлений, препараты йода, антигистаминные (противоаллергические) и т.д.
При своевременном обращении пациента за медицинской помощью прогноз заболевания — условно благоприятный. С неблагоприятным прогнозом связаны состояния, возникающие при диссеминации возбудителя за пределы легких. Они считаются угрожающими жизни пациента, так как в патологический процесс вовлечены центральная нервная система, мышцы скелета и кожные покровы. Такие состояния чаще встречаются у людей с иммунодефицитом различного генеза.
Кокцидиоидоз что это такое
Кокцидиоидоз — системный микоз, поражающий кожу, подкожную клетчатку, внутренние органы и кости.
В отличие от других грибов в культуре С immitis отсутствуют конидии При благоприятных условиях в течение суток из артроспор развивается ветвящийся септированныи мицелий с последующим спорообразованием.
В организме человека и животных развитие С immitis происходит циклически Из артроспор в течение 4-6 дней формируются сферулы — округлые образования до 100-300 мкм в диаметре с двухкон-турной оболочкой, заполненные многочисленными эндоспорами (рис 111) Зрелые сферулы разрываются, эндоспоры внедряются в ткани, где превращаются в трофоциты, а затем в сфурулы, окруженные грануляционной тканью На питательных средах эндоспоры прорастают в септированныи мицелий
С immitis чувствительны к нагреванию отмирание гриба начинается при 60 °С, при кипячении они погибают в течение нескольких минут 2% раствор хлорной извести, 5-10% раствор формалина, 2-5% раствор фенола вызывают гибель гриба при тех же условиях, что и спорообразующих бактерий
Из лабораторных животных к заражению С immitis наиболее чувствительны обезьяны, белые, серые и коричневые мыши, золотистые хомячки
Природным резервуаром С immitis считаются хомяки, мыши, белки, кенгуру, обезьяны, другие животные В эндемических очагах микозом поражено до 20% поголовья крупного рогатого скота Возбудитель выделен из почвы вблизи нор грызунов При высушивании артроспоры могут переноситься ветром на значительные расстояния, обеспечивая распространение гриба
Основной механизм заражения аэрозольный реализуемый при ингаляции пыли, содержащей споры С immitis, возможно проникновение возбудителя через кожу, пищеварительный тракт Больные кокцидиоидозом эпидемиологической опасности не представляют Болеют преимущественно мужчины в возрасте 25-50 лет, заняше на земляных работах, сборщики хлопка и фруктов, а также бейсболисты
Эндемические очаги кокцидиоидоза регистрируются в пустынных или полупустынных районах американского контгинента в США (Аризона, Нью-Мексико Техас, Южная Калифорния), в Мексике, Аргентине, Боливии, Венесуэле, Колумбии, Панаме, Парагвае),завозные случаи микоза отмечены в Европе
Изучены недостаточно В результате диссеминации эндоспор и сферул вокруг них скапливаются гигантские клетки типа клеток Langhans, макрофаги, гистиоциты, лейкоциты, формируются абсцессы. В легких образуются очаги казеозного некроза до 2-3 см в диаметре с обызвествлением, напоминающие туберкулезные каверны.
Подкожные очаги приводят к возникновению язв и свищей. В процессе инфекции вырабатываются агглютинины, преципитины и комплементсвязывающие антитела, развивается специфическая аллергия. Реконвалесценты кокцидиоидомикоза резистентны к реинфекции.
Инкубационный период составляет 7-40 дней Выделяют первичный, острый (легочный и внелегочныи) и вторичный, хронический (диссеминированный) кокцидиоидоз
Первичный кокцидиоидоз протекает обычно доброкачественно, в 60% случаев —бессимптомно. У большей части больных манифестными формами болезни развивается гриппоподобный симптомокомплекс, могут отмечаться длительный субфебрилитет, кашель с выделением скудной слизисто-гнойно-кровянистой мокроты, в которой обнаруживаются сферулы С immitis. В редких случаях развивается картина сухого или экссудативного плеврита, а также лобарной обычно нижнедолевой пневмонии.
Рентгенологическое исследование выявляет у 80% больных очаговые затемнения преимущественно в нижних отделах легких, в центре некоторых очагов наблюдается распад с образованием тонкостенных каверн диаметром от 1-2 до 10-15 см. Легочные проявления микоза могут сопровождаться аллергической экзантемой, артралгиями и иногда артритами крупных суставов.
Первичный внелегочный кокцидиоидоз возникает редко, характеризуется развитием на коже папулезных высыпаний, бородавчатых разрастаний и узлов. Размягчение узлов приводит к формированию в подкожной клетчатке абсцессов с выделением сливкообразного гноя. Характерен регионарный лимфаденит, напоминающий туберкулезное поражение лимфатических узлов. Процесс заканчивается рубцеванием через 1-1,5 мес. Лишь у небольшой части больных наблюдается переход в прогрессирующие формы микоза (1-2% случаев).
Вторичный (диссеминированный) кокцидиоидоз развивается обычно через 1-3 мес (или ряд лет) после перенесенного острого процесса и протекает в виде системного заболевания с поражением легких, кожи, пищеварительной системы, костей, суставов и других органов и тканей. У ряда больных возникает кокцидиоидозный менингит
В легких возникают обширные инфильтраты с последующим распадом ткани легкого, возникновением свищей в плевру или в подкожную клетчатку и кожу с выделением густого гноя, в котором обнаруживаются сферулы С. immitis. Характерно увеличение лимфатических узлов средостения. Рентгенологическая картина напоминает таковую при диссеминированном туберкулезе.
Поражения кожи характеризуются образованием множественных папул, узлов и инфильтратов, исходящих из подкожной клетчатки, последующим изъязвлением и образованием глубоких свищей и язв.
Закономерным является поражение ребер, позвонков, лопаток, ключиц и мелких костей кистей и стоп, сопровождающееся остеоалгиями и рентгенологическими признаками деструкции костной ткани.
Заболевание протекает с длительной лихорадкой, прогрессирующим истощением больных и развитием кахексии.
Летальные исходы наблюдаются в 65% случаев.
Кокцидиоидомикоз
(болезнь Посады-Вернике; калифорнийская лихорадка)
, MD, Wayne State University School of Medicine
В Северной Америке эндемичными районами для кокцидиоидомикоза являются:
Зоны поражения юго-западных штатов США включают Аризону, Центральные равнины Калифорнии, части Нью-Мексико и Техаса западнее Эль-Пасо. Область простирается в северную Мексику, очаги имеются в частях Центральной Америки и Аргентины. Coccidioides также встречается в штате Юта, Невада и в юго-центре Вашингтона. Около 30-60% людей, которые живут в эндемичных районах, подвергаются контакту с грибком хотя бы раз в течение жизни. В 2017 году в США было зарегистрировано 14 364 случаев кокцидиоидомикоза.
Патофизиология
Кокцидиоидомикозом заражаются при вдыхании пыли со спорами. Таким образом, отдельные виды деятельности (например, сельское хозяйство, строительство) и отдых на открытом воздухе повышают риск. Эпидемии могут возникнуть, когда за проливными дождями, которые способствуют росту мицелия, следуют засуха и ветра. Из-за путешествия и отсроченного начала клинических проявлений инфекции могут проявиться уже после возвращения из эндемичных районов.
При вдыхании споры C. immitis преобразуются в большие сферулы внутри пораженной ткани. Поскольку сферические тела увеличиваются и затем прорываются, каждое выпускает тысячи маленьких эндоспор, которые могут сформировать новые микросферы.
Болезнь легких характеризуется острой, подострой или хронической гранулематозной реакцией с различными степенями фиброза. Поражения могут приводить к образованию полостей или формированию узелковых поражений в форме монеты.
Иногда болезнь прогрессирует с обширным поражением легких и/или системной диссеминацией; очаговые поражения могут сформироваться практически в любой ткани, наиболее часто в коже, подкожных тканях, костях (остеомиелит Остеомиелит Остеомиелит – воспалительное деструктивное заболевание кости, вызываемое бактериями, микобактериями или грибами. К его симптомам относятся боли и болезненность в области пораженной кости, сопровождающиеся. Прочитайте дополнительные сведения 
), суставах и мягких мозговых оболочках (менингит Подострый и хронический менингит Подострый менингит развивается в период времени от нескольких дней до нескольких недель. Хронический менингит продолжается в течении ≥ 4 недель. Возможные причины включают в себя грибковое заражение. Прочитайте дополнительные сведения ).
Факторы риска развития кокцидиоидомикоза
Прогрессирующий кокцидиоидомикоз не распространен среди людей, не имеющих других заболеваний, и весьма вероятен в следующих ситуациях:
2-я половина беременности или неонатальный период
Определенные этнические особенности (филиппинцы, афроамериканцы, коренные американцы, латиноамериканцы и азиаты, в порядке убывания относительного риска)
Клинические проявления
Первичный кокцидиоидомикоз
У большинства пациентов с первичным кокцидиоидомикозом инфекция протекает бессимптомно, но иногда появляются неспецифические респираторные симптомы, напоминающие признаки гриппа, острого бронхита или, реже, острую пневмонию или плевральный выпот.
Симптомы первичного кокцидиоидомикоза в порядке убывания частоты включают лихорадку, кашель, боль в груди, озноб, слюноотделение, тонзиллит и кровохарканье.
Первичные легочные поражения иногда оставляют узловатые поражения в форме монеты, которые нужно отличать от опухолей, туберкулеза и других гранулематозных инфекций. Иногда развиваются остаточные полостные поражения; они могут изменяться в размере в течение долгого времени и часто кажутся тонкостенными. Небольшой процент этих каверн не может закрываться спонтанно. Кровохарканье или угроза разрыва в плевральное пространство иногда требуют хирургического вмешательства.
Прогрессирующий кокцидиоидомикоз
Неспецифические симптомы развиваются спустя несколько недель, месяцев или иногда лет после первичной инфекции; они включают небольшую лихорадку, анорексию, потерю веса и слабость.
Обширное поражение легких не распространено среди людей, не имеющих других заболеваний, и возникает в основном у пациентов с ослабленным иммунитетом. Оно может вызвать прогрессирующий цианоз, одышку и слизисто-гнойную или кровянистую мокроту.
Признаки внелегочных поражений зависят от локализации инфекции. Дренирующие проходы носовых пазух иногда соединяют более глубокие поражения с кожей. Ограниченные внелегочные поражения часто становятся хроническими и рецидивируют, иногда в течение долгого периода времени после завершения на вид успешно проведенной противогрибковой терапии.
Непролеченный диссеминированный кокцидиоидомикоз является обычно смертельным заболеванием, а если развивается менингит, то однозначно смертельным. Смертность у пациентов с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией превышает 70% в пределах 1 месяца после установления диагноза; может ли лечение повлиять на частоту летальных исходов, не вполне ясно.
Диагностика
Тест-культура (обычная или грибковая)
Микроскопическое исследование образцов на наличие микроспор C. immitis
Эозинофилия может быть важной подсказкой в идентификации кокцидиоидомикоза.
Предполагается, что диагноз кокцидиоидомикоза основывается на анамнезе и наличии выраженных характерных физических показателей. Результаты рентгенографии грудной клетки могут помочь подтвердить диагноз, который может быть установлен с помощью посева на грибковую культуру или путем визуализации сферул C. immitis в мокроте, плевральной жидкости, спинно-мозговой жидкости (СМЖ), экссудате из дренирующих отверстий или биоптатах. Неповрежденные микросферы обычно 20–80 микрометров в диаметре, толстостенные и наполнены маленькими (2–4 микрометров) эндоспорами. Эндоспоры, продуцируемые в ткани из прорвавшихся микросфер, можно ошибочно принять за нецветущие дрожжевые грибки. Лаборатория должна быть уведомлена о предполагаемом диагнозе, потому что культивирование Coccidioides может представлять серьезную биологическую опасность для персонала лаборатории. ДНК-зонды могут быстро идентифицировать грибок, если рост происходит в лаборатории.
Серологическое исследование на антикокцидиоидные антитела включает
Иммуноферментный анализ, который является очень чувствительным методом исследования и обычно используется для диагностики кокцидиоидомикоза
Набор для реакции иммунодиффузии (для обнаружения IgM или IgG-антител)
Реакция связывания комплемента (для обнаружения IgG-антител)
Титры ≥ 1:4 в сыворотке указывают на текущую или недавнюю инфекцию, а высокие титры ( ≥ 1:32) свидетельствуют о высокой вероятности внелегочного процесса. Титры фиксации комплемента могут использоваться для оценки тяжести заболевания. Высокие титры ассоциированы с тяжелым течением заболевания. Однако у пациентов с ослабленным иммунитетом могут быть низкие титры. Титры должны уменьшаться также при успешной терапии.
Наличие комплементсвязывающих антител в ликворе является важным диагностическим критерием кокцидиоидного менингита, поскольку результат посева СМЖ редко бывает положительным.
Тест по определению антигена в моче может быть целесообразным при диагностике кокцидиоидомикоза у пациентов с ослабленным иммунитетом с тяжелыми формами заболевания, включая пневмонию и диссеминированную инфекцию.
Отсроченная кожная аллергия к кокцидиоидину или сферулину обычно развивается в течение 10–21 дня после острых инфекций у иммунокомпетентных пациентов, но характерное отсутствие при прогрессирующей болезни. Поскольку этот тест положителен у большинства людей в эндемичных областях, его основная ценность заключается в возможности использования в интересах эпидемиологических исследований, а не для диагноза.
Использование метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) для анализа образцов выделений из нижних дыхательных путей на ДНК может обеспечить более быструю диагностику. Однако этот тест не является широко доступным.
Лечение
При заболевании легкой и средней степени тяжести – флуконазол или итраконазол
При тяжелой степени заболевания – амфотерицин В
Пациенты с первичным кокцидиоидомикозом и факторами риска Факторы риска развития кокцидиоидомикоза Кокцидиоидомикоз – диссеминированное заболевание, которое распространяется в легких или через кровоток, вызывается грибками Coccidioides immitis и C. posadasii; обычно проявляется как острая. Прочитайте дополнительные сведения тяжелой или прогрессирующей болезни подлежат лечению.
Необходимость лечения первичного кокцидиоидомикоза у пациентов группы небольшого риска является дискуссионной. Некоторые эксперты назначают флуконазол, потому что он малотоксичен, а также в связи с тем, что даже у пациентов с низким риском есть небольшой риск распространения инфекции гематогенным путем, особенно в кости и головной мозг. Кроме того, симптомы быстрее купируются у пациентов, проходящих лечение, чем у тех, кого не лечат противогрибковыми препаратами. Другие эксперты считают, что флуконазол может ослабить иммунную реакцию, а риск распространения по крови при первичной инфекции слишком низок, чтобы гарантированно использовать флуконазол. Высокие титры реакции связывания комплемента указывают на распространение процесса и требуют лечения.
Неменингеальные внелегочные поражения легкой и средней степени тяжести нужно лечить флуконазолом в дозе ≥ 400 мг перорально 1 раз в день или итраконазолом в дозе 200 мг перорально 2 раза в день. Вориконазол в дозе 200 мг перорально или внутривенно 2 раза в день или позаконазол в дозе 400 мг перорально 2 раза в день являются альтернативой, однако они еще недостаточно изучены.
При тяжелой форме болезни дают амфотерицин B 0,5–1,0 мг/кг внутривенно через 2–6 часов 1 раз в день в течение 4–12 недель, пока суммарная доза не достигнет 1–3 г, в зависимости от степени инфекции. Липидные формы амфотерицина В считаются более предпочтительными по сравнению с обычным амфотерицином В. Затем пациенты могут переключаться на пероральный азол, как только они стабилизируются, обычно в течение нескольких недель.
Для пациентов с ВИЧ или связанным со СПИДом кокцидиоидомикозом требуется поддерживающая терапия для предотвращения рецидива; назначения флуконазола в дозе 200 мг перорально 1 раз в день или итраконазола в дозе 200 мг перорально 2 раза в день, как правило, достаточно; лечение проводят, пока уровень клеток CD4 не превысит 250/мкл.
При менингеальном кокцидиоидомикозе используется флуконазол. Оптимальная доза не определена; пероральный прием в дозе 800–1200 мг 1 раз в день может быть более эффективным, чем в дозе 400 мг 1 раз в день. Лечение менингиального кокцидиоидомикоза должно длиться пожизненно.
Хирургическое удаление пораженной кости может быть необходимым, чтобы вылечить остеомиелит.
В случае, если остаточные каверны легких вызывают кровохарканье или есть вероятность их разрыва, может потребоваться хирургическое вмешательство.
Основные положения
Кокцидиоидомикоз является распространенной грибковой инфекцией, попадающей в организм путем вдыхания пыли с содержащимися в ней спорами.
Это заболевание является эндемическим на юго-западе США и севере Мексики; болезнь также встречается в некоторых частях Центральной и Южной Америки.
Большинство пациентов имеют бессимптомное течение или легкую форму легочной инфекции, но у пациентов с ослабленным иммунитетом или имеющих другие факторы риска могут развиваться тяжелые, прогрессирующие легочные заболевания или диссеминированная инфекция (обычно на коже, в костях или мозговых оболочках).
Диагноз устанавливают с использованием посева, окрашивания и серологического исследования.
При заболевании легкой и средней степени тяжести применяют флуконазол или итраконазол.
При тяжелом течении болезни используют липидные лекарственные формы амфотерицина В.