липома желудка что это такое
Являются ли жировые опухоли раком?
Опухоль представляет собой прочную (твердую) специфическую для организма зрелую ткань, которая растет в определенном месте. Чем отличаются опухоли рака от обычных новообразований, и каковы их опасности для жизни человека?
Целевые свойства
Все опухоли имеют свои особенности. Невозможно остановить бесконечно воспроизводимые и пролиферирующие опухолевые клетки с помощью известных механизмов автоконтроля организма, поскольку нет предела нормальной ткани в опухоли. Опухоли, которые могут быть найдены во всех тканях и органах тела, могут быть доброкачественными или злокачественными, а также образование жировых тканей, которые считаются доброкачественными новообразованиями.
Несмотря на отсутствие подозрительного состояния при доброкачественных опухолях, злокачественные опухоли определяются как рак. Другими словами, все виды рака можно назвать опухолями, но не все опухоли считаются раком.
Различия между опухолями
Доброкачественные опухоли растут медленнее, чем злокачественные опухоли; орган не стремится выходить и распространяться. Доброкачественные опухоли чаще упоминаются как полипы, миомы, липомы или фиброаденомы в зависимости от ткани или органа, в котором они находятся. Напротив, когда злокачественные опухоли, то есть рак, не лечатся, он быстро растет в организме, и орган, в котором он находится, за короткое время выходит за пределы. Особенно в отдаленных местах метастазы выходят на поле. Когда он достигает жизненно важных органов, он подвергает жизнь пациента риску или часто приводит к потере пациента.
Опасности жировых опухолей
Если опухоль доброкачественная, лечение зависит от органа, заболевание которого развивается. Жировые опухоли, часто называемые липомами, которые часто встречаются под кожей, обычно не требуют вмешательства. Хорошо сохранившаяся опухоль, называемая миомой в матке, достаточно, чтобы их контролировал врач, пока они не достигли определенного размера. Некоторые из полипов, наблюдаемых в толстой кишке, легко удаляются колоноскопией из-за возможности превращения в рак. В фиброаденомах мембе рекомендуется биопсия в случаях, когда диагноз не определился.
Например, липома сама по себе просто жировик — шарик, внутри которого накопилось кожное сало. Его еще по-другому называют кистой сальной железы. Причина такого новообразования: кожа человека периодически выделяет сало, нарушение такого механизма введет к закупориванию пор, образуя скопление жиров под кожей. Как и другие клетки, жировые растут и размножаются.
Но иногда жировые клетки могут достигнуть неконтролируемого роста по сравнению с другими клетками. В этих случаях подкожные ткани демонстрируют жировые гранулы, которые достигают аномально больших размеров. Его можно увидеть практически во всех областях тела. Жирная железа обычно встречается у людей от 20 до 40 лет, но эта болезнь может прийти в любом возрасте.
А если липома меленького размера, то она просто остаётся под наблюдением врача. За исключением того, что киста может появиться на лице у человека и может доставлять эстетические неудобства, в таком случае обратиться к врачу-хирургу, чтобы он ее удалил.
В то время как эти виды опухолей не несут большой опасности для жизни человека, существуют доброкачественные опухоли, попадающие в мозг, и могут нанести серьезный ущерб здоровью, по этой причине их следует лечить незамедлительно.
В отличие от доброкачественных опухолей злокачественные опухоли в течение короткого времени растут и распространяются на отдаленные органы. По этой причине очень важно не потерять время при планировании лечения.
Жировая опухоль (жировик) состоит из зрелой жировой ткани, отличающейся от нормальной неодинаковой величиной долек и неравномерными прослойками волокнистой соединительной ткани. В желудке липомы встречаются очень редко. Ehrlich за 50 лет (до 1910) в литературе нашел описание 3 липом желудка и 5 — двенадцатиперстной кишки (на 52 липомы желудочно-кишечного тракта). Б. Я. Канторович (1936) считал, что он добавил описание своего наблюдения к 20 описанным ранее липомам желудка. Scott, Brunschwig (1946) пишут, что липомы составляют 3% по отношению ко всем доброкачественным опухолям желудка. Т. В. Шемякина (1959) сообщает о 0,87%, а А. Ф. Черноусов и соавт. (1974) — о 1—2%. В статистике Н. С. Тимофеева (по А. В. Мельникову, 1954) представлено 34 липомы желудка. С. И. Беликов (1965) утверждает, что в отечественной литературе описано 14 липом желудка, а в зарубежной — 39 (всего 53). Т. А. Суворова и соавт. (1973) к статистике Scott, Brunschwig (39 липом в зарубежной печати) добавляют еще 33 наблюдения (с 1953 по 1970 гг.), а в отечественной литературе нашли описание 55 липом желудка и добавляют своп 7 наблюдений. Еще семь наблюдений опубликовано после статьи Т. А. Суворовой и соавт. Значит к настоящему времени в отечественной литературе опубликованы сведения об около 70 липомах желудка. После сообщения Ehrlich опубликовано одно наблюдение липомы двенадцатиперстной кишки (Kahodii, Hrdina, Krai, 1964). Учитывая исключительную редкость липом двенадцатиперстной кишки, приведем наше наблюдение.
Больной Г. 61 года поступил в клинику 17.04.74 с диагнозом полип двенадцатиперстной кишки (история болезни № 3205/382). Предъявлял жалобы на периодические ноющие умеренные боли в эпигастральной области и тошноту. Болей с 1963 года, когда был установлен гипацидный гастрит. В связи с этим систематически лечился, был на диспансерном учете. 04.04.74 при очередном рентгенологическом исследовании был обнаружен полип двенадцатиперстной кишки. Общее состояние больного удовлетворительное. Со стороны легких и сердца патологии не выявлено. При исследовании живота обнаружена лить небольшая болезненность в эпигастральной области. Данные лабораторного исследования отклонений от нормы не выявили. Дуоденография подтвердила поликлинический диагноз: у основания луковицы двенадцатиперстной кишки, ближе к внутреннему контуру — округлый дефект наполнения с четкими контурами и диаметре около 1,5 см (рис. 12). В связи с появившимся накануне операции бронхитом больной выписан и вновь госпитализирован 21.05.74 (история болезни № 4149/514). 29.05.74 года выполнена операция. Обнаружена деформация луковицы двенадцатиперстной кишки за счет фиксации последней к дну желчного пузыря спайками. После разъединения сращений, в луковице двенадцатиперстной кишки пальпаторно обнаружено округлое, эластической консистенции образование. Опухоль размерами 1,5х 1,5 см располагалась под слизистой оболочкой на задней стенке луковицы. Она иссечена, ложе ушито тремя швами.
Послеоперационный период протекал гладко, швы сняты через 6 суток. 07.06.74 выписан в удовлетворительном состоянии.
Препарат. Опухоль на разрезе представлена жировой тканью. Гистологический диагноз № 2691 от 06.06.74: липома.
Липомы желудка
К исключительно редким относится сочетание липомы и рака желудка. К 1968 году в отечественной литературе описано три таких наблюдения (см. Р. Л. Кушнаревич и соавт., 1968). Единичными являются наблюдения одновременного поражения желудка язвой и липомой (В. А. Гремилов, 1956).
Различают липомы желудка субмукозные и субсерозные. Они имеют, как правило, дольчатое строение, довольно мягкую консистенцию и широкое основание. Однако липомы, особенно субмукозные, могут быть на ножке и тогда при локализации в пилорическом отделе оказывают влияние на эвакуацию пищи из желудка. Они четко отграничены от тканей стенки желудка (см. рис. 12), но могут быть диффузными, и тогда границы их не определяются. Дольчатое строение, особенно при диффузных липомах, может обусловить при рентгенологическом исследовании неровный дефект наполнения. Растут липомы медленно, вдаваясь в просвет желудка (эндогастральные) или выпячивая серозную оболочку желудка (экзогастральные), локализуются как и другие опухоли, чаще всего в пилорическом отделе, но встречаются в области тела и нередко — в кардии желудка. В. М. Белозеров (1964) у одной больной обнаружил три липомы желудка размером 8х5, 5×3 и 4х3, две из которых располагались субмукозно и одна — субсерозно.
Жировые опухоли не склонны к распаду и изъязвлению, но эти осложнения, как и омертвение липомы при перекруте ножки, возможны. Описаны случаи кровавых рвот (Т. А. Суворова и соавт.) и даже массивные опасные для жизни кровотечения (Н. А. Цукерман, 1954; В. А. Гремилов, 1956, и др.). И. Ф. Бодня, А. Ф. Карчевский (1967) описали случай двух хронических язв желудка, дном которых была липома. В наблюдении В. И. Рязанцева (1971) обнаружено изъязвление липомы, а дном язвы в диаметре до 2 см была капсула опухоли. Склонности к злокачественному перерождению липом не выявлено, но такую возможность исключить нельзя.
Клиническое течение небольших липом мало выразительно. Чаще всего они не дают никаких симптомов, выявляются случайно или обусловливают появление признаков заболевания при достижении значительных размеров. Как и при других Доброкачественных опухолях, появляются чувство переполнения желудка после приема пищи, давление и боли в эпигастральной области, отрыжка, рвота, понижение или исчезновение аппетита, исхудание и некоторые другие симптомы, связанные с наличием большой опухоли, вызвавшей нарушение функции Желудка. Локализация липомы у кардии и особенно в области привратника вызовет картину постепенно нарастающего сужения соответствующего отдела желудка. При локализации липомы на ножке в пилорическом отделе может развиться картина острой высокой непроходимости. Липомы кардиального отдела желудка вызывают изжогу, отрыжку, явления дисфагии (как и другие опухоли). Изъязвление слизистой оболочки, сопровождающееся разрушением сосуда, вызовет желудочное кровотечение с соответствующей клинической картиной.
Более выразительную клиническую картину дают субмукозные липомы. Экзогастральные долго протекают бессимптомно и только при больших размерах появляются некоторые признаки заболевания: боли, чувство давления в эпигастральной области, диспептические расстройства. Большие липомы становятся доступными пальпации. Б. Я. Канторович, специально изучавший этот вопрос, пришел к выводу, что липомы удается прощупать у 14—17% больных. Чрезвычайная редкость заболевания делает реальность определения липомы методом пальпации ничтожной.
В развитии и клинике липом желудка ничего характерного нет. Описанные симптомы свойственны и опухолям другого гистогенеза. Можно лишь отметить более спокойное, благоприятное течение и отсутствие склонности к осложнениям. Диагностика липом, как и других опухолей желудка, основывается на результатах рентгенологического и эндоскопического исследований. Рентгенологическое исследование показывает округлый или овальный дефект наполнения с четкими ровными контурами. Диффузные липомы и неравномерное распределение долек опухоли могут дать дефект наполнения, характерный раковому процессу. Однако тщательное изучение рельефа слизистой, сохранение складок, иногда «обтекающих» опухоль, сохранение подвижности и эластичности желудочной стенки позволяют провести точную дифференциальную диагностику. Большое внимание рентгенологической диагностике липом уделили Т. А. Суворова и соавт. (1973). Они подчеркивают важный диагностический признак: изменение формы и размеров дефекта наполнения или тени опухоли (в зависимости от метода исследования) под влиянием компрессии или раздувания желудка. На это обращали внимание И. Ф. Бодня и А. Ф. Карчевский (1967). Эндоскопическое исследование в основном имеет значение для дифференциальной диагностики доброкачественной опухоли от рака, но это не ограждает от ошибок..Reichbach, Kabayashi (1970), выполнив фиброгастроскопию при наличии у больного липомы, поставили диагноз рака желудка. Характерные макроскопические признаки могут быть выявлены лишь в случаях субмукозных липом значительных размеров с хорошо выраженной дольчатостью и при резком истончении покрывающей их слизистой оболочки.
Липомы подлежат иссечению с прилежащими стенками желудка. В сомнительных случаях, когда диагноз неясен, надо делать резекцию желудка. Помощь в решении вопроса об объеме операции может оказать срочное гистологическое исследование опухоли. Многие хирурги считают возможным простое вылущивание опухоли, что находит полное обоснование при не-осложненных формах липом с четкими границами.
Липома желудка что это такое
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
Подслизистые новообразования желудочно-кишечного тракта в эндоскопической практике
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(2): 51-59
Старков Ю. Г., Солодинина Е. Н., Новожилова А. В. Подслизистые новообразования желудочно-кишечного тракта в эндоскопической практике. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(2):51-59.
Starkov Iu G, Solodinina E N, Novozhilova A V. Submucosal neoplasms of gastrointestinal tract in endoscopic practice. Khirurgiya. 2010;(2):51-59.
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
Длительное время подслизистые новообразования трактовались хирургами и эндоскопистами как доброкачественные и в большинстве подлежащие динамическому наблюдению. Исключение составляли новообразования больших размеров, которые имели клинические проявления и вынуждали хирургов к оперативному вмешательству. Подслизистые новообразования наиболее часто выявляются при эндоскопическом или при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта. При рентгенологическом исследовании данные образования выглядят как пристеночно расположенные дефекты наполнения округлой или овоидной формы. Однако данное исследование не позволяет провести дифференциальную диагностику между образованием стенки полого органа и экстраорганно расположенным патологическим очагом. Наиболее эффективным методом диагностики подслизистых опухолей до последнего времени оставалось эндоскопическое исследование, при котором визуализируются округлой или овоидной формы образования, деформирующие просвет органа и покрытые в большинстве наблюдений неизмененной слизистой. По косвенным эндоскопическим признакам можно предположить, что данное образование исходит из стенки полого органа, однако четкие критерии, позволяющие провести дифференциальную диагностику между подслизистым образованием и экстраорганной компрессией, отсутствуют. По данным литературы, чувствительность и специфичность рутинного эндоскопического исследования в дифференциальной диагностике между подслизистыми образованиями и экстраорганной компрессией составляют 87 и 29% соответственно [51]. Также визуальное эндоскопическое исследование не дает ответа на вопрос о структуре образования и не позволяет определить, из какого именно слоя стенки полого органа оно происходит. С учетом локализации биопсия по стандартной методике при эндоскопическом исследовании также не дает возможности установить гистологическую природу этих новообразований [8]. Другие неинвазивные лучевые методы диагностики (КТ, УЗИ, МРТ) еще менее чувствительны [40], так как в большинстве наблюдений небольшие подслизистые образования этими методами не выявляются. Возможности диагностики и дифференциальной диагностики неэпителиальных опухолей и неопухолевых образований стенки желудочно-кишечного тракта значительно расширяет эндоскопическая ультрасонография. Этот метод позволяет не только достоверно различать образования стенки и экстраорганные структуры, но и определять слой, из которого происходит новообразование, а оценивая его эхогенную характеристику, четко дифференцировать неэпителиальные опухоли и неопухолевые образования желудочно-кишечного тракта. При морфологическом исследовании становится ясно, что подслизистые образования включают кисты, дистопию ткани поджелудочной железы и целую группу неэпителиальных опухолей мышечного, неврогенного и сосудистого происхождения [48].
В последние годы интерес к неэпителиальным опухолям желудочно-кишечного тракта значительно возрос, активно изучаются визуальные и лучевые характеристики этих новообразований, их гистологическое строение, проводятся исследования результатов хирургического и химиотерапевтического лечения пациентов с различными подслизистыми новообразованиями желудочно-кишечного тракта. Своей задачей в данном обзоре мы видим необходимость дать информацию для эндоскопистов и врачей других специальностей о том, каковы могут быть возможные варианты безобидных с виду подслизистых новообразований, так как только своевременная дифференциальная диагностика служит основой решения тактических вопросов.
Гастроинтестинальные стромальные опухоли являются наиболее распространенными среди неэпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта и составляют до 1% всех злокачественных опухолей этой локализации [7, 12, 18, 38, 51, 53]. Эти новообразования ранее расценивались как лейомиомы, лейомиобластомы и лейомиосаркомы, однако иммуногистохимические исследования показали их особую природу [27].
Еще в 1960 г. J. Martin и соавт. [33] опубликовали сообщение о 6 наблюдениях «интрамуральных мышечных опухолей» желудка и предположили мышечное происхождение этих «странных» опухолей [27]. Двумя годами позже A. Stout [55] ввел термин «лейомиобластома» для описания группы «причудливых» миогенных опухолей желудка. В течение двух десятков лет авторы использовали различные названия для удобства описания веретеноклеточных и эпителиоидных опухолей, встречающихся во всех отделах желудочно-кишечного тракта. Первыми термин «гастроинтестинальная стромальная опухоль» (ГИСО) ввели M. Mazur и H. Clark в 1983 г. как компромиссный для описания опухолей с не вполне понятной дифференцировкой [35]. Для этих опухолей характерной была двойственность их фенотипа: гладкомышечный и нейрогенный.
Наиболее часто встречаются веретеноклеточный (62%), эпителиоидный (17%) и смешанный (21%) гистологические варианты строения ГИСО [1]. Несмотря на различные варианты гистологического строения, все ГИСО считаются потенциально злокачественными [1, 12, 26]. Даже после радикального удаления опухоли (макро- и микроскопически в пределах здоровых тканей) частота рецидивов достигает 30-50%, проявляясь либо метастазами в печень, либо местным рецидивом (метастазы по брюшине). Особенно неблагоприятен прогноз при опухолях тонкой кишки, когда средний уровень выживаемости составляет около 20 мес [41]. Основными путями генерализации гастроинтестинальной стромальной опухоли является метастазирование в печень и распространение по брюшине. Лимфогенное метастазирование для опухоли не характерно [12, 23]. В настоящее время для определения степени злокачественности ГИСО пользуются критериями, предложенными C. Fletcher и соавт. [18] и M. Miettinen и соавт. [38], по которым высокий риск определяется размером опухоли более 5 см, количеством митозов более 5 в 50 полях зрения при увеличении 400 и инвазией опухолью слизистой. Иммуногистохимическим маркером степени злокачественности опухоли является также индекс экспрессии Ki-67, который достоверно возрастает выше 10% в опухолях высокого риска [68].
При эндоскопическом исследовании опухоли могут выявляться в виде образований округлой или овоидной формы; небольшие образования покрыты неизмененной слизистой, однако нередко можно выявить ее изъязвление над опухолью, что служит прогностически неблагоприятным фактором относительно злокачественности образования и может стать источником желудочно-кишечных кровотечений с развитием анемии, в 50% наблюдений это является поводом для обращения пациентов к врачу и причиной выявления ГИСО [21]. При эндосонографическом исследовании ГИСО визуализируется как гипоэхогенное образование, которое в зависимости от степени злокачественности может иметь как гомогенную, так и гетерогенную структуру и исходить из мышечной пластинки слизистой или мышечного слоя стенки органа [25].
В дифференциально-диагностическом ряду с гастроинтестинальными опухолями находятся мезенхимальные опухоли и другие новообразования, локализующиеся в стенке пищеварительной трубки и покрытые неизмененной слизистой. Наиболее часто гастроинтестинальную опухоль приходится дифференцировать с истинными гладкомышечными опухолями, липомой, шванномой, нейроэндокринной опухолью, эктопированной поджелудочной железой. Такие образования, как воспалительная миофибробластическая опухоль, воспалительный фиброзный полип, гранулярно-клеточные опухоли, нейрофиброма, сосудистые опухоли и метастазы в стенке желудочно-кишечного тракта, встречаются крайне редко и имеют небольшое практическое значение в дифференциальной диагностике.
Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта развиваются в органах, производных от передней кишки эмбриона (пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка), и составляют до 5-8% всех нейроэндокринных опухолей. При локализации в верхних отделах желудочно-кишечного тракта обычно гормонально не активны и выявляются случайно при эндоскопическом исследовании или при оперативных вмешательствах по поводу других заболеваний [19]. Гистологически опухоль представлена в виде гнездных скоплений мелких клеток с круглыми ядрами или в виде тяжей опухолевых клеток, соединенных трабекулами. Образование обычно локализуется во II (мышечной пластинке слизистой) или III (подслизистом) эхо-слое, покрыто неизмененной слизистой, однако иногда покрывающая слизистая может изъязвляться, что также является причиной кровотечений [39]. Нейроэндокринные опухоли обладают определенным злокачественным потенциалом, и чем больше размер опухоли, тем выше риск метастазирования, поэтому при образованиях размером более 2 см рекомендуется их удаление [34].
Другие сосудистые опухоли: гломусная опухоль (гломус-ангиома) состоит из щелевидных сосудов, выстланных эндотелием и окруженных муфтами из эпителиоидных (гломусных) клеток; лимфангиома развивается из лимфатических сосудов, разрастающихся в разных направлениях и образующих узел или диффузное утолщение стенки органа. На разрезе опухоль состоит из полостей разной величины, заполненных лимфой. Эти опухоли имеют доброкачественное течение и при наличии клинической симптоматики могут быть удалены эндоскопически [53].
Эктопированная поджелудочная железа обычно выявляется случайно при эндоскопии, оперативных вмешательствах или на аутопсии. По данным литературы, она встречается у 1 из 500 больных, оперированных по поводу заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. На аутопсии эктопированная поджелудочная железа выявляется в 6-14% случаев [25]. Новообразование имеет строение, характерное для поджелудочной железы, нередко на слизистой, покрывающей образование, можно визуализировать устье выводного протока. В большинстве наблюдений клиническая симптоматика отсутствует, однако возможно развитие осложнений в виде воспаления, кистозной трансформации, изъязвления, кровотечения, обтурации просвета кишки и малигнизации, что оправдывает ее удаление [48].
Обобщая изложенное выше, можно сделать заключение, что современные тенденции в лечении подслизистых новообразований желудочно-кишечного тракта сводятся к следующему алгоритму: при небольших доброкачественных бессимптомных опухолях, таких как лейомиома, шваннома, липома, гранулярно-клеточная опухоль и сосудистые опухоли, проводится динамическое наблюдение, условно доброкачественные и симптоматические доброкачественные опухоли подлежат удалению преимущественно из малоинвазивного эндолюминального доступа [16, 48, 53, 63]. При злокачественных опухолях, к которым относят и солитарные ГИСО, большинство авторов склоняются к необходимости резекции органа из лапаротомного, лапароскопического или лапароскопического трансгастрального доступа [10, 12, 23, 32, 41].
Такой дифференцированный подход к лечебной тактике при подслизистых образованиях предъявляет высокие требования к дооперационной диагностике. Эндосонография открывает новые возможности точной диагностики подслизистых образований. Первым рубежом диагностики является разграничение образований стенки и экстраорганных опухолей, деформирующих просвет полого органа [62]. Наибольшие трудности встречаются при дупликационных кистах, которые часто, особенно при расположении на задней стенке желудка, трактуются диагностами как кистозные опухоли поджелудочной железы [56]. Помимо доказательства связи образования со стенкой органа перед эндосонографией ставится задача установить предположительный диагноз, характер образования и его локализацию относительно слоев стенки полого органа, на основании чего можно косвенно судить о характере поражения (табл. 2) [25]. 
Совокупность этих данных играет немаловажную роль в определении лечебной тактики и метода удаления опухоли в каждом конкретном наблюдении. Основными характеристиками опухоли, определяемыми при эндосонографии, являются размер образования, эхогенность, внутреннее строение, четкость контура и слой, из которого она исходит [43, 61].
M. Miettinen и соавт. [38] на большом клиническом материале показали, что мелкие, до 2 см, ГИСО не имели метастазов, что позволяет отнести небольшой размер опухоли к прогностически благоприятным факторам. Для удобства оценки риска злокачественности опухоли L. Palazzo и соавт. [45] выделили 3 основных критерия: неровность контура опухоли, наличие в ней анэхогенных зон и увеличение регионарных лимфоузлов (последний критерий не актуален для ГИСО). Авторы отмечают, что чувствительность и специфичность каждого из этих признаков составляет 91 и 88% соответственно, достигая 100% при наличии двух признаков из трех.
В большинстве наблюдений для окончательного определения гистологического характера опухоли необходимо получение ткани опухоли для проведения гистологического и иммуногистохимического исследований. Возможности щипцовой биопсии при подслизистых образованиях значительно ограничены, а выполнение резекции части опухоли для ее гистологического исследования чревато такими осложнениями, как кровотечение из опухоли и диссеминация процесса. Транскутанная биопсия сложна при образованиях небольшого размера и может привести к диссеминации процесса, поэтому ее следует использовать только при крупных, нерезектабельных опухолях для подбора химиотерапии [14]. Тонкоигольная пункция и аспирационная биопсия под контролем эндосонографии открыли новые возможности для морфологического и иммуногистохимического анализа подслизистых новообразований. По мнению P. Chatzipantelis и соавт. [13] и M. Gu и соавт. [24], с внедрением этого метода ГИСО стали диагностировать значительно чаще. Метод позволяет получить материал для гистологического и иммуногистохимического исследований в 60-80% наблюдений [20, 60]. Многие исследователи предпочитают проведение микроскопического исследования непосредственно в операционной для первичной оценки результативности биопсии и при недостаточном количестве материала прибегают к повторной пункции и аспирационной биопсии, что позволяет достигать 100% эффективности манипуляции [8]. По данным P. Chatzipantelis и соавт. [13], гистологическая верификация диагноза при анализе мазка в операционной достигала 82,4%, в 17,6% наблюдений потребовалось проведение иммуногистохимического исследования фиксированного материала. По данным разных авторов, диагностическая точность аспирационной биопсии под контролем эндоскопического УЗИ составляет от 91 до 100% [7, 8, 30].
Подводя итог изложенному, хотелось бы еще раз подчеркнуть, что подслизистые новообразования являются широкой группой заболеваний, которая требует серьезного обследования, дифференциальной диагностики и лечения с использованием современных эндоскопических методов. В связи с выделением потенциально злокачественных гастроинтестинальных стромальных опухолей, которые считаются самыми распространенными неэпителиальными опухолями желудочно-кишечного тракта, и трудностью проведения дифференциальной диагностики их с другими неэпителиальными опухолями подход к ведению и лечению таких пациентов на сегодняшний день изменился. При выявлении во время эндоскопического исследования подслизистых новообразований необходимо дифференцировать их от сдавления органа извне с помощью других уточняющих методов исследования, таких как УЗИ, КТ, МРТ. Однако самым точным методом диагностики, позволяющим определить органную принадлежность опухоли и слой стенки полого органа, из которого она исходит, является эндосонография, данные которой определяют выбор метода лечения подслизистых новообразований желудочно-кишечного тракта.
Мы считаем, что выявленные подслизистые образования необходимо удалять с последующими гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями. Исключения составляют диссеминированные формы ГИСО, при которых необходимо проведение комплексного лечения в специализированных стационарах. Вместе с тем при наличии мелких бессимптомных образований, не имеющих признаков злокачественности, особенно исходящих из мышечной оболочки пищевода, возможно динамическое наблюдение. При этом мы руководствуемся тем, что ГИСО для пищевода наименее характерны, а радикальное удаление опухоли, исходящей из мышечного слоя, требует резекции стенки органа, т.е. торакоскопии или торакотомии. Таким образом, имеется несоответствие риска оперативного вмешательства и риска прогрессирования заболевания. При выборе хирургического доступа необходимо руководствоваться размером опухоли, ее распространенностью за пределы органа и наличием признаков злокачественности. Пограничные опухоли или вызывающие те или иные жалобы у пациентов подлежат удалению по возможности из малоинвазивного доступа. Способ удаления следует выбирать, принимая во внимание слой стенки органа, из которой исходит опухоль. При локализации опухоли в мышечной пластинке слизистой или в подслизистом слое предпочтение следует отдавать эндоскопическим методам лечения. Если опухоль исходит из мышечного слоя, необходимо выполнять лапароскопическую резекцию. При наличии признаков злокачественности, выявляемых при эндосонографии, следует производить операцию лапаротомным способом, используя широкую резекцию с лимфаденэктомией.
В заключение хотелось бы сказать, что благодаря появлению такого метода эндоскопического исследования, как эндосонография, подход к диагностике и лечению пациентов с подслизистыми образованиями желудочно-кишечного тракта претерпел значительные изменения. Точность в постановке верного диагноза увеличилась в разы, что обусловливает улучшение исходов лечения данной группы пациентов.