магнификационная эндоскопия что это
Добро пожаловать в Мир Эндоскопии!
Отделение диагностической и оперативной эндоскопии
150049, проспект Октября 67,
Ярославль, Россия
Тел./факс: +7(4852) 72-12-94, +7(4852) 25-15-64
e-mail: endo-school@mail.ru ICQ: 352-986-199
Пациенту
ХРОМОСКОПИЯ
Хромоскопия – метод контрастирования патологических образований слизистой оболочки, использующий биосовместимый красящий агент. В нашей клинической практике в основном используются раствор Люголя, раствор метиленового синего и индигокармин.
Метиленовый синий – краситель, накапливающийся в клетах кишечной метаплазии, которая может быть обнаружена в пищеводе и желудке.
Индигокармин – краситель, не поглощающийся желудочно-кишечным эпителием. Скапливаясь в щелях между эпителиальными клетками усиливает рельефность слизистой оболочки, выделяя самые малые повреждения ее целостности или другие неисправности в эпителиальной архитектуре.
УЗКОСПЕКТРАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЯ
NBI (Narrow Band Image) – метод эндоскопического исследования, использующий узкоспектральное освещение. Узкоспектральная технология представляет собой визуальную коррекцию изображения, которая позволяет улучшить дифференцировку сосудистых структур слизистой оболочки. Узкоспектральное освещение, поглощаясь гемоглобином и проникая только в поверхностные ткани, позволяет лучше дифференцировать сосуды и окружающую их ткань. Использование NBI увеличивает резкость картинки, позволяя дифференцировать едва различимые изменения структуры и цвета слизистой; подчеркивает рельеф слизистой, что может заменить или дополнить хромоэндоскопию и позволяет определить наиболее точную зону биопсии. Заложенная функция восьмидесятикратного цифрового увеличения преобразует эндоскопическую картинку в микроскопическую. Переход от обычного изображения в узкоспектральное и в режим цифрового увеличения происходит нажатием двух кнопок. Это позволяет значительно сократить время обследования и повышает его комфортность для больного.
УВЕЛИЧИТЕЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЯ (ZOOM)
Увеличительная эндоскопия – метод эндоскопического исследования, позволяющий при помощи видеоинформационных систем «EVIS EХERA-2» увеличивать изображение в 115 раз без потери качества, что делает возможным проводить исследование близкое по качеству к микроскопическому, а при помощи NBI технологии оценивать микроструктуру сосудов слизистой оболочки.
ЭНДОУЛЬТРАСОНОГРАФИЯ
Эндосонография – метод, совмещающий в себе эндоскопическое и ультразвуковое исследование, позволяющий исследовать стенки пищеварительного тракта, окружающие органы и ткани (печень, желчевыводящие протоки, поджелудочную железу, панкреатические протоки, органы грудной клетки, лимфатические узлы и сосудистые структуры, при помощи ультразвукового датчика, расположенного на конце эндоскопа с различной частотой звуковой волны (7,5 мГц; 12 мГц; 20 мГц).
Основным преимуществом ЭУС перед традиционным ультразвуковым исследованием состоит в том, что ультразвуковой датчик в просвете желудочно-кишечного тракта можно подвести непосредственно к исследуемому объекту, что невозможно при обычном исследовании.
Основными показаниями к выполнению эндосонографии являются:
Эндосонография – это высокотехнологичное и высокоспецифичное исследование, выполняемое специально подготовленным персоналом.
Для успешного выполнения ЭУС во время исследования пациент находится в состоянии медикаментозного сна.
Перед исследованием пациент предворительно получает консультацию врача-эндоскописта, выполняющего исследование, и врача-анестезиолога.
Магнификационная эндоскопия что это
Актуальность:
В настоящее время рак желудка занимает одну из лидирующих позиций в структуре заболеваемости и смертности во всем мире. Согласно данным Международного агентства исследований рака, самая высокая заболеваемость и смертность по-прежнему регистрируется в странах Восточной Азии. В противоположность этому, в США и Западной Европе эти показатели заметно ниже. Россия в структуре мировой заболеваемости и смертности занимает промежуточное положение [2]. В России рак желудка занимает третье ранговое место в структуре онкологической заболеваемости (8,8 % у мужчин и 5,7 % у женщин) [7]. Развитие рака желудка кишечного типа рассматривается как многоступенчатый процесс, включающий в себя последовательность изменений слизистой оболочки: хроническое воспаление, атрофия, кишечная метаплазия, дисплазия и аденокарцинома [1]. По этой причине точная диагностика и своевременная терапия предопухолевой патологии желудка — это основной путь к снижению заболеваемости и смертности от рака желудка. Более того, выявление рака желудка на ранних стадиях и его адекватное лечение значительно улучшают прогноз заболевания.
Эндоскопическое исследование с выполнением биопсии в настоящее время является ведущим методом диагностики патологических процессов слизистой оболочки желудка. Однако стандартное эндоскопическое исследование в белом свете имеет ограниченные возможности в диагностике предопухолевой патологии и раннего рака желудка. Новые эндоскопические оптические технологии, такие как увеличительная и узкоспектральная эндоскопия, позволяют повысить точность диагностики очаговых структурных изменений слизистой оболочки желудка, обеспечить эффективную дифференциальную диагностику патологических изменений желудка и наиболее точно определить зоны для выполнения прицельной биопсии [3]. Однако проведение эндоскопического осмотра желудка в узком спектре без увеличения неэффективно, так как получаемое изображение слишком темное из-за большого объема желудка. Именно поэтому эта методика осмотра, как правило, применяется в сочетании с цифровым или оптическим увеличением.
В эндоскопической системеEvis Exera III (Olympus, Япония) реализована функция узкого спектра нового поколения, имеющая большую яркость (на 150 %) по сравнению с предыдущими системами. Эндоскопы новой серии оснащены подвижной оптической линзой, создающей различное фокусное расстояние (ближний и дальний фокус) между матрицей эндоскопа и поверхностью слизистой оболочки (функция двойного фокуса), обеспечивая оптическое увеличение изображения примерно в 80 раз [4]. Оптическая линза управляется с помощью кнопки на ручке эндоскопа, что значительно упрощает применение увеличительных оптических методик в клинической практике. Целью настоящего исследования является изучение диагностической эффективности новой эндоскопической системы в дифференциальной диагностике образований желудка.
Материалы и методы исследования:
В настоящем исследовании обследовано 43 пациента (23 женщины, 20 мужчин, средний возраст 51,3±12,1 лет). Первоначально каждому пациенту проведен стандартный осмотр в белом свете всех отделов желудка, включая инверсионный осмотр тела желудка, свода желудка и кардиального отдела желудка (эндоскопическая система EVIS Exera III, видеоэндоскоп GIF- НQ190, Olympus, Япония) с последующим выполнением повторного осмотра в режиме узкого спектра света нового поколения (без применения увеличения). Следующим этапом произведена окраска 0,4 %-ным раствором индигокармина с оценкой всех отделов желудка. Выявленные патологические образования (при осмотре в режиме узкого спектра света и/или после хромоскопии) детально изучались в узком спектре света с помощью функции двойного фокуса. Оценка сосудистого рисунка и рисунка поверхности слизистой оболочки каждого образования осуществлялась в соответствии с VS (vessel plus surface — классификацией [5]. Согласно этой классификации различают:
1. Микрососудистый рисунок: регулярный, нерегулярный.
2. Рисунок поверхности эпителия: регулярный, нерегулярный, отсутствующий (разрушенный).
В соответствии с этими критериями для доброкачественных образований характерен регулярный микрососудистый рисунок и регулярный рисунок поверхности эпителия. Критерием неопластических изменений является наличие нерегулярного микрососудистого рисунка и/или нерегулярного или полностью разрушенного рисунка поверхности эпителия. Для гистологической верификации каждое выявленное образование было подвергнуто биопсии.
Результаты исследования и их обсуждение:
У 43 пациентов диагностировано 93 образования, из которых в 75 случаях выявлены доброкачественные изменения (хронический гастрит, кишечная метаплазия, гиперпластические полипы), в 3 — дисплазия низкой степени, в 15 — дисплазия высокой степени и ранний рак. Ни в одном случае применение окраски раствором индигокармина после осмотра в режиме узкого спектра света без увеличения не позволило выявить ни одного дополнительного образования. При проведении уточняющей диагностики с помощью функции двойного фокуса с использованием критериев VS-классификации расхождение эндоскопического и морфологического диагнозов выявлено в 5 случаях (5,4 %): в 3 случаях отмечалась гиподиагностика (образования трактовались как доброкачественные, однако гистологическое исследование подтвердило наличие дисплазии легкой степени), в 2 случаях — гипердиагностика (образования трактовались как неопластические, однако гистологическое исследование опровергло наличие дисплазии или рака).
Таким образом, чувствительность, специфичность, положительное предсказывающее значение, отрицательное предсказывающее значение комбинированной эндоскопической методики осмотра с применением узкого спектра света нового поколения (для поиска патологических участков) и функции двойного фокуса (для уточняющей диагностики) в диагностике дисплазии тяжелой степени и раннего рака составили 80 %, 97,4 %, 85,7 % и 96,2 % соответственно. Пример использования новой эндоскопической системы в диагностике раннего рака желудка показан на рисунке 1.
Применение новой эндоскопической системы в диагностике раннего рака антрального отдела желудка (тип IIa)
Выводы:
Эндоскопическое исследование желудка подразделяется на два основных этапа: выявление (detection) патологических участков, подозрительных в отношении рака, и их детальная оценка (characterization) с целью уточняющей диагностики [6]. На первом этапе применяются методики «красного флага» — технологии визуализации, позволяющие сканировать большую площадь слизистой оболочки для выявления патологических участков. На втором этапе используются методики, позволяющие охарактеризовать выявленные участки и прогнозировать гистологическое строение. В соответствии с результатами нашего исследования, осмотр слизистой оболочки желудка в режиме узкого спектра света нового поколения, в качестве методики «красного флага», сопоставимо по своей эффективности с хромоскопией (с 0,4 %-ным р‑ром индигокармина), являющейся признанным «золотым стандартом» в выявлении патологических участков. Функция двойного фокуса обеспечивает достаточную оптическую силу (оптическое увеличение приблизительно в 80 раз) для оценки рисунка микрососудов и поверхности эпителия слизистой оболочки, что позволяет эффективно проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными изменениями. Таким образом, новая эндоскопическая система сочетает в одном устройстве и технологию «красного флага», и методику уточняющей диагностики, что обеспечивает эффективность диагностики, удобство и простоту использования.
Список литературы:
1. Correa P. A human model off gastric carcinogenesis.//Cancer Res, 1988; 48, p. 3554–3560.
2. Ferlay, J., Soerjomataram, I., Dikshit, R., Eser, S., Mathers, C., Rebelo, M., Parkin, D. M., Forman, D., B ray, F. Cancer incidence and mortality worldwide: Sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012//Int. J. Cancer, 2015, 136: E359–E386.
3. Tajiri H. Future perspectives of gastrointestinal endoscopy and joint academic-industrial research f ollowing technological innovation in medical and biological engineering. Dig Endosc. 2005;17: S97–S104.
4. Tontini G. E. et al. Dual-focus narrow band imaging f or the detection of intestinal metaplasia and atrophic gastritis Endoscopy 2014; 46: E47–E48.
5. Yao K., Iwashita A., Matsui T. A. New Diagnostic VS Classification System Produced by Magnification Endoscopy Plus Narrow-Band Imaging in the Stomach: Microvascular Architecture and Microsurface Structure//New Challenges in Gastrointestinal Endoscopy, Springer, 2008; p. 169–176.
6. Yao, K., Nagahama, T., Matsui, T. and Iwashita, A. (2013), Detection and characterization of early gastric cancer for curative endoscopic submucosal dissection. Digestive Endoscopy, 25: 44–54.
7. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. //Издательская группа РОНЦ, 2014.
ЭВОЛЮЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЭНДОСКОПИИ
И СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Развитие эндоскопии, начавшись с конца XVIII в., прошло несколько последовательных этапов, каждый из которых характеризовался совершенствованием аппаратуры и появлением новых методов. Выделяют четыре основных периода развития эндоскопии:
«цифровой» (1981–2003), сменившийся периодом телемедицинских технологий.
Появление эндоскопии следует датировать 1795 г., когда были предприняты первые, достаточно опасные попытки подобных исследований. В 1806 г. Philip Bozzini сконструировал аппарат для исследования прямой кишки и матки, используя в качестве источника света свечу. Этот инструмент был назван Lichtleiter, а Bozzini считается изобретателем первого эндоскопа. Однако сконструированный им аппарат не нашел практического применения и никогда не использовался на людях, а сам изобретатель был наказан медицинским факультетом города Вены «за любопытство». Французский хирург Antoine Jean Desormeaux, считающийся отцом эндоскопии, в 1853 г. применил для освещения во время исследования спиртовую лампу. Инструмент совмещал в себе систему зеркал и линз и использовался, главным образом, для осмотра урогенитального тракта. Главными осложнениями при таких исследованиях были ожоги. Kussmaul в 1868 г. ввел в практику методику гастроскопии с помощью металлической трубки с гибким обтуратором. Вначале в желудок вводился гибкий проводник (обтуратор), а по нему металлическая полая трубка. Введение такой трубки было возможно при условии, что верхние зубы находились на одной прямой с осью пищевода. В дальнейшем принцип Куссмауля был положен в основу всех методик с использованием жестких и полужестких гастроскопов.
Наибольший вклад в развитие гастроскопии в этот период сделал R. Schindler (1932), который разработал конструкцию полугибкого линзового гастроскопа. Гастроскоп Шиндлера представлял собой трубку длиной 78 см, его гибкая часть имела 24 см в длину и содержала большое число короткофокусных линз, обеспечивающих возможность осмотра. Этот инструмент позволял детально обследовать 4/5 слизистой оболочки желудка, однако большинству процедур сопутствовал довольно выраженный дискомфорт, что ограничивало применение гастроскопии. Тем не менее, благодаря энтузиазму и настойчивости автора, методику удалось достаточно широко внедрить в клиническую практику. В последующие годы были предложены многие модификации полугибких гастроскопов. Н. Taylor (1941) сконструировал гастроскоп с изгибаемой дистальной частью, которая при управлении позволяла осматривать часть «слепых» зон желудка. В 1948 г. Е.В. Benedict создал операционный гастроскоп, имевший биопсийный канал и позволявший проводить манипуляции внутри желудка. В эти же годы многие разработки были посвящены документации результатов исследования. Первые успешные опыты с внутрижелудочной фотографией были проведены T. Uji в 1950 г. В 1958 г. S. Tasaka и
S. Achizawa представили фотографии, выполненные с помощью гастрокамер.
Третий этап в гастроинтестинальной эндоскопии связан с принципом передачи света по гибким стеклянным волокнам и использованием когерентного оптического пучка, который был предложен Хопкинсом в 1954 г. В создании первого фиброгастроскопа приняли участие Curtiss, Hirschowitz и Peters. Этот аппарат обладал значительно большими разрешающими возможностями по сравнению с самой совершенной моделью полугибкого эндоскопа, и исследование с его помощью легче переносилось больными. С этого времени и началось развитие современной эндоскопии, которая постоянно расширяет сферу своего применения, благодаря кооперации с другими диагностическими методами и широкому внедрению различных лечебных манипуляций.
Нынешний электронный период начался благодаря созданию Boyle и Smith в 1969 г. прибора с зарядовой связью (ПЗС), преобразующего оптические сигналы в электрические импульсы. Десять лет спустя инженерами компании Welch Allyn был создан первый электронный эндоскоп – эндоскопия вошла в век цифровых технологий. Электронная видеоэндоскопия дала возможность сразу нескольким специалистам видеть весь процесс эндоскопического исследования, увеличивать изображение и сохранять его в компьютерной базе данных.
Начиная с 2000 г. благодаря совершенствованию видеокамер и системы беспроводной передачи изображения развивается телемедицина, позволяющая проводить исследование дистанционно и делающая доступным такие отделы пищеварительного тракта, как тонкая кишка.
Таким образом, на современном этапе эндоскопия значительно расширила свои возможности, выделившись в отдельную область медицины. В настоящее время развитие эндоскопической техники позволяет выполнять многие вмешательства, ранее традиционно считавшиеся хирургическими. С помощью малоинвазивных технологий выполняются полипэктомии, резекции слизистой и диссекции в подслизистом слое пищевода и желудка, стентирование желчных протоков и стриктур как пищеварительного, так и респираторного тракта, остановки кровотечений и создание соустий между полым органом и кистами поджелудочной железы и многие другие вмешательства. Стали доступными эндоскопическому лечению ранние раки желудочно‑кишечного тракта, подслизистые образования, пищевод Барретта. С другой стороны, бурное развитие хирургии привело к тому, что такие операции, как обширные резекции поджелудочной железы, печени, симультанные операции на нескольких органах перестали быть эксклюзивными, вошли в повседневную хирургическую практику. Новые возможности хирургии и лечебной эндоскопии предъявляют более высокие требования к эндоскопии диагностической. Необходима более точная и возможно более ранняя диагностика заболеваний как желудочно‑кишечного тракта, так и окружающих органов, что, в свою очередь, дает толчок к развитию новых направлений эндоскопических и комбинированных методов обследования.
Изображение высокой четкости (HDTV) достигается высокой разрешающей способностью: количество телевизионных строк равно 1080, что почти вдвое превышает аналогичный показатель обычной системы
передачи видеосигнала PAL (576 строк). Качество изображения, получаемого в этом режиме, не снижается при увеличении, что позволяет четко различать капилляры и тончайшие структуры слизистой оболочки по всей наблюдаемой зоне и не только обеспечивает высокую достоверность диагностики, но и положительно влияет на эффективность терапевтических процедур.
Narrow Band Imaging (NBI) – «виртуальная хромография». Классическая хромоскопия известна уже давно и представляет собой исследование после обработки слизистой оболочки различными красителями с целью более четкой визуализации ее рельефа и контрастного выявления мелких патологических образований [2]. Данная технология позволят в узкоспектральной зоне «проявлять» кровеносные сосуды и другие тканевые структуры без нанесения красителей. Принцип виртуальной хромографии основан на преимущественном поглощении света определенной длины волны гемоглобином. Таким образом, при освещении слизистой оболочки желудочно‑кишечного тракта узкоспектральным лучом (преимущественно сине‑зеленого диапазона) свет активно поглощается кровеносными сосудами и в значительно меньшей степени – участками, их лишенными. В результате появляется возможность контрастного выделения капилляров и других структур (рис. 1). При обследовании в режиме узкополосного освещения капилляры собственной пластинки имеют коричневую окраску, а вены подслизистого слоя – голубую. Применение режима NBI при исследованиях верхних отделов желудочно‑кишечного тракта помогает обнаружить очаги кишечной метаплазии, а также идентифицировать рисунок, характерный для пищеводно‑желудочного перехода, что является неоценимым диагностическим методом при пищеводе Барретта [6]. Оценка структуры микрососудистого рисунка дает возможность определять зоны с дисплазией высокой степени и выявлять злокачественные поражения на ранней стадии, в том числе carcinoma in situ [1].
Перспективным методом, улучшающим раннюю верификацию опухолевого поражения, является флуоресцентная диагностика. Она основана на избирательности накопления фотосенсибилизатора в опухоли и возможности его обнаружения по флуоресценции при освещении светом определенной длины волны, совпадающей с пиком поглощения препарата. В 90‑х годах ХХ столетия появились опухолеспецифичные фотосенсибилизаторы, способные избирательно поглощать свет определенной длины волны и флуоресцировать в возбужденном состоянии. Накапливаясь в патологической ткани, фотосенсибилизатор обеспечивает яркую флуоресценцию очага неоплазии при освещении его возбуждающим светом. Главным преимуществом этого метода являются точность определения границ опухоли, выявление невидимых глазом очагов поражения и, как следствие – высокой информативности последующей биопсии [4].
Увеличительная эндоскопия (Zoom‑эндоскопия) в последнее время занимает одно из ведущих мест в уточняющей диагностике патологии пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки. Метод основан на изменении фокусного расстояния между линзами на дистальном конце аппарата. Благодаря цифровым технологиям получения изображения, на экране монитора появляется картина увеличенного объекта без искажений и артефактов. Эндоскопы серии GIF type Q160Z (Olympus) позволяют получить изображение слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта с увеличением до 115 раз. При Zoom‑эндоскопии детально оцениваются строение эпителия, архитектоника слизистой, ее неоднородность и нерегулярность, появляющиеся при патологических процессах. Метод увеличительной эндоскопии позволяет различать минимальные нарушения типичного строения ткани и четко выявлять участки кишечной метаплазии и дисплазии или неопластических изменений. Большей эффективности можно достичь, комбинируя хромоскопию с увеличительной эндоскопией, благодаря чему можно выявить пренеопластические процессы, а также рак желудка и пищевода на ранних стадиях [2].
Дальнейшее продвижение на пути детальной оценки слизистой оболочки привело к разработке конфокальной лазерной эндомикроскопии, которая позволяет получать изображение с 1000‑кратным увеличением и, по сути, является прижизненной микроскопией. Метод основан на использовании света голубого лазера, луч которого с дистального конца эндоскопа фокусируется на поверхности ткани. Предварительно нанесенные флуоресцентные вещества возбуждаются светом лазера и дают свечение, которое избирательно улавливается специальным конфокальным оптическим блоком в точно заданной горизонтальной плоскости. За счет этого формируется микроскопическое изображение высокого разрешения, позволяющее оценить микроструктуру ткани, вплоть до клеточного ядра (рис. 2). Разрешающая способность аппарата доходит до 0,7 микрон, а глубина изучения ткани достигает 250 мкм, что позволяет не только визуализировать клетки поверхностного эндотелия, но и оценивать структуру lamina propria. На основании проведенного в Германии пилотного исследования на базе клиники Horst‑Schmidt (г. Висбаден) и Universitatsklinik (г. Майнц), сделан вывод, что применение конфокальной эндомикроскопии уменьшает количество последующих диагностических биопсий в 4 раза [7].
Современным методом, позволяющим оценивать характер и глубину поражения стенки верхних отделов желудочно‑кишечного тракта, является эндоско- пическая ультрасонография. Метод основан на использовании ультразвукового сканирования при положении датчика в непосредственном контакте со стенкой полого органа. Датчик расположен на дистальном конце эндоскопа, или используются ультразвуковые датчики‑зонды, вводимые через биопсийный канал обычного эндоскопа. Для создания оптимальной среды проведения ультразвуковых волн датчик эхоэндоскопа покрывается сменным латексным баллоном, который заполняется водой на время исследования. С этой же целью можно выполнять исследование, заполняя водой сам полый орган или же комбинируя эти способы в процессе манипуляции. В отличие от традиционного ультразвукового исследования расположение датчика в просвете исследуемых пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки исключает экранирование ультразвуковых волн воздухом. Высокая разрешающая способность эндоскопического ультразвука позволяет отчетливо дифференцировать слои стенки желудочно‑кишечного тракта и проводить дифференциальную диагностику поражений слизистой оболочки, подслизистых образований и опухолей. Высокая частота ультразвука позволяет точно определять распространенность опухолевого поражения как на протяжении, так и в глубину. Злокачественные поражения, как правило, визуализируются в виде ткани различной эхогенности, нарушающей регулярное слоистое строение стенки органа и имеющей нечеткие контуры (рис. 3). Эндоскопическое ультразвуковое исследование позволяет определить протяженность поражения, что является особенно актуальным при инфильтративных формах рака, имеющих склонность к росту по подслизистому слою без видимых изменений слизистой оболочки. Информативность исследования в отношении стадирования онкологического процесса значительно повышается возможностью визуализации пораженных регионарных лимфатических узлов.
При подслизистых поражениях эндосонография позволяет определить размер образования, характер роста и его точную локализацию в том или ином слое стенки полого органа. Метод является определяющим для выбора способа удаления подслизистых новообразований, так как опухоли и кисты, исходящие из собственной мышечной пластинки слизистой или из подслизистого слоя могут быть удалены эндоскопически (рис. 4). В то же время крупные опухоли, локализующися в мышечном или адвентициальном слоях стенки желудочно‑кишечного тракта, требуют хирургического лечения [10]. При варикозном расширении вен пищевода и желудка эндоскопическая ультрасонография позволяет выявить степень расширения сосудов, проследить динамику изменений при прогрессировании болезни или на этапах лечения [5]. Использование эхоэндоскопов с секторным сканированием обеспечивает возможность выполнения пункционной биопсии патологического образования или склерозирования вен под ультразвуковым контролем. Эндоскопическая ультрасонография в динамике позволяет контролировать эффективности вмешательства.
Помимо совершенствования методов визуализации и проникновения «вглубь» стенки органа, современная эндоскопия расширяет свои возможности за счет обследования «белого пятна» гастроэнтерологии – тонкой кишки. Одним из методов здесь является капсульная эндоскопия, которая позволяет получить изображение слизистой тонкой кишки на всем протяжении [3]. Принцип основан на использовании видеокапсулы, которая при пассивном продвижении по желудочно‑кишечному тракту осуществляет видеосъемку. Метод является эффективным в выявлении ранних стадий воспалительных заболеваний тонкой кишки, таких как болезнь Крона, эрозии и язвы. Во время исследования четко видны отек, гиперемия и дефекты слизистой оболочки. Высокое разрешение и увеличение при исследовании позволяют дифференцировать диффузные поражения при хроническом энтерите и лимфосаркоме. Капсульная эндоскопия эффективна в поиске источников рецидивирующих интестинальных кровотечений, особенно при отрицательных результатах гастроскопии, колоноскопии и ангиографии. Можно визуализировать источник кровотечения и, благодаря специальной программе, определяющей проекцию положения капсулы на переднюю брюшную стенку, – судить о его локализации. Исследование неинвазивно, безболезненно, может проводиться амбулаторно без подготовки кишечника и общей анестезии. С другой стороны, неуправляемость капсулы и невозможность исследования в реальном времени делает невозможной экспресс‑диагностику угрожающих жизни состояний. Невозможность биопсии требует уточняющей диагностики для морфологической верификации выявленных изменений, не всегда возможна точная топическая диагностика.
Большинства этих недостатков лишен метод интестиноскопии с помощью одноили двухбаллонного интестиноскопа. Он основан на продвижении эндоскопа по тонкой кишке с поочередной фиксацией устройства и наружной силиконовой трубки в просвете тонкой кишки при помощи одного или двух баллонов, что позволяет исследовать практически всю тонкую кишку. Это невозможно выполнить при обычной pushэндоскопии, так как изгибы кишки не позволяют проводить аппарат без ее перерастяжения. При баллонной интестиноскопии тонкая кишка присборивается и спрямляется. Сначала проводится антеградный, затем ретроградный осмотр через толстую кишку. Управляемость дистального конца эндоскопа, исследование в режиме реального времени с возможностью его прекращения позволяют осматривать тонкую кишку и при частичной непроходимости. Наличие инструментального канала дает возможность проводить забор материала для гистологического исследования и выполнять различные лечебные манипуляции [8, 9]. Применение баллонного интестиноскопа дает возможность выполнить полный осмотр тонкой кишки, в том числе и после операций с формированием анастомоза по Ру, и провести селективное контрастирование отключенного сегмента кишки и желчных протоков после наложения билиодигестивных анастомозов.
Таким образом, современное развитие эндоскопической техники позволяет обследовать желудочно‑кишечный тракт на большей протяженности при проведении в то же время мельчайшей, вплоть до микроскопии, детализации интересующих участков и оценить распространенность поражения вглубь стенки полого органа и за ее пределы. Возможности такой доскональной диагностики открывают широкие перспективы наиболее раннего выявления заболеваний верхних отделов желудочно‑кишечного тракта, что способствует развитию органосберегающих и малоинвазивных вмешательств на пищеводе, желудке и тонкой кишке..