миома в постменопаузе чем опасна

Миома матки при климаксе

Миома матки является доброкачественной опухолью, развитие которой начинается в мышечном слое органа. Причины развития данного заболевания на сегодняшний день достоверно не выяснены. Чаще всего этот диагноз ставится нерожавшим женщинам в возрасте 30 лет и старше, до вступления их в менопаузальный период. Миома после климакса иногда может исчезать самостоятельно, что объясняется снижением выработки в организме эстрогенов – гормонов, уровень которых предположительно играет важную роль в формировании опухоли.

Согласно последним генетическим исследованиям, миома не склонна к озлокачествлению. Если миома не приносит особого дискомфорта, с её удалением врачи, как правило, не спешат, отдавая предпочтение наблюдательной тактике и медикаментозному лечению. Однако при опухолях большого размера, сильных болях, обильных кровотечениях, бесплодии, связанном с наличием узлов в матке, миому нужно удалять: хирургически или с помощью современного метода эмболизации маточных артерий (ЭМА).

Самым прогрессивным методом и, несмотря на свою «молодость», уже успевшим доказать эффективность в лечении миомы матки, на сегодняшний день считается ЭМА. Подробнее о технике проведения ЭМА и результатах процедуры можно прочитать на нашем сайте.

Причины развития миомы после климакса

По мнению специалистов, основная роль в развитии миоматозного узла как до, так и после климакса принадлежит гормональным изменениям. В период угасания репродуктивной функции отмечается нарушение выработки гормонов, а миома как раз считается гормонозависимой опухолью.

К формированию миоматозных узлов после менопаузы чаще предрасположены женщины, страдающими частыми воспалительными заболеваниями органов малого таза, а также ожирением.

Важное значение в развитии миомы врачи отводят наследственному фактору: вероятность появления доброкачественной опухоли в матке выше у женщин, чьи родственницы имели данную патологию.

Выделяют несколько предрасполагающих факторов, провоцирующих развитие миомы в женском организме:

Кроме того, было установлено, что вероятность формирования миоматозных узлов при климаксе гораздо выше у женщин, страдающих гипертонической болезнью или сахарным диабетом.

На развитие патологии может также повлиять сексуальная дисгармония.

Симптомы миомы матки до и после менопаузы

Миома матки как до, так и после климакса может протекать без характерной клинической картины, пока опухоль не достигнет внушительных размеров или не возникнуть осложнения. Данное заболевание может развиваться у женщин еще до менопаузы, а в климактерический период симптомы могут активно проявиться. Потому нередко миома диагностируется на поздних стадиях, когда клиническая картина достигает пика своего развития.

Общеизвестно, что течение климакса у женщины состоит из нескольких этапов:

Развитие миомы матки в период перед менопаузой сопровождается симптомами нарушения менструального цикла. Наличие миоматозных узлов нарушает строение эндометрия. Кроме того, так могут проявляться начальные изменения гормонального уровня. Как правило женщина в этом возрасте списывает все эти нарушения на наступление климакса, не обращая должного внимания на свое здоровье и не предполагая о наличии миомы. Однако при подобных симптомах ей необходимо обратиться к гинекологу для подтверждения либо исключения менопаузы и возможной диагностики миомы матки. Благодаря ранней диагностике значительно улучшается прогноз лечения.

По мере развития миома матки может проявляться разнообразными симптомами:

Данная клиническая картина появляется уже после того, как миома достигнет значительных объемов.

Симптоматика миомы матки при климаксе имеет отличия в зависимости от локализации миоматозных узлов.

Симптомы субсерозной миомы

При субсерозной форме заболевания, как правило, не происходит нарушения менструальной функции. Лабильность положения, свойственная таким опухолям может привести к их смещению, перекруту или некрозу ножки миоматозного узла, вследствие чего может наблюдаться клиника острого живота. Боли могут быть не резкими, а тупыми, ноющими, постоянными, связанными с раздражением узлом брюшины или нервных окончаний. Кроме того, женщина может жаловаться на ощущение тяжести в животе.

Субсерозные миоматозные узлы большого размера сопровождаются синдромом сдавления смежных органов. Компрессия прямой кишки проявляется затруднением акта дефекации, мочевого пузыря – его реактивностью и нарушением мочеиспускания.

На фоне компрессии происходит нарушение венозного и лимфатического оттока, образовывается застой в малом тазу, развивается геморрой.

Наличие субсерозных миоматозных узлов может стать причиной развития местной неврологической симптоматики, вызванной компрессией нервных структур: развиваются парестезии, остеохондроз поясничного отдела позвоночника. В таких случаях особенно важна правильная диагностика патологии, а не лечение данных неврологических расстройств.

Симптомы субмукозной миомы

Субмукозная миома матки характеризуется менее выраженной клиникой в плане компрессионного синдрома, однако при этом более выраженными местными проявлениями. Могут отмечаться межменструальные маточные кровотечения, либо просто кровянистые выделения из влагалища в случае, если климакс уже наступил. Данным выделениям свойственна болезненность, боли при этом локализованы внизу живота, имеют ноющий характер. При инфицировании миоматозной опухоли может произойти развитие инфекционного воспалительного процесса, сопровождающегося желто-зелеными выделениями с неприятным запахом и интоксикационным синдромом.

Симптомы интралигаментарной миомы

Еще одной частой локализацией миоматозного узла является интралигаментарная – при расположении новообразования между связками матки и яичников. Имея данную форму миомы, женщина может жаловаться на симптомы, связанные с компрессией мочеточников. Не исключено развитие гидронефроза, почечных колик, пиелонефрита. Диагностировать такие узлы довольно проблематично.

Симптомы диффузной миомы

Диффузная миома матки чаще всего характеризуется бессимптомным течением, что обусловлено ее локализацией в толще мышечного слоя матки и равномерным увеличением всего детородного органа. Именно увеличение объема матки и вызывает ощущение увеличения живота либо неприятного давления в области малого таза. При достижении подобной миомой больших размеров требуется радиальное лечение. Поэтому даже в период менопаузы женщине необходимо проведение ежегодного комплексного гинекологического скринингового обследования.

Симптомы миомы после климакса

Миома матки после менопаузы проявляется такими же симптомами, как и до нее:

Диагностика миомы матки

Миоматозные узлы небольших размеров, как правило, не сопровождаются никакими болезненными ощущениями, жалобами и дискомфортом, поэтому для обнаружения заболевания необходимо проведение гинекологического осмотра и ультразвукового исследования. Для точного определения размеров и расположения миомы матки назначается проведение УЗИ с контрастным веществом.

Несколько реже назначают проведение магнитно-резонансной или компьютерной томографии.

Для определения гормонального уровня проводят исследование крови на уровень тех или иных гормонов.

Для проведения гистологического исследования проводят гистероскопию с забором биоматериала.

После наступления менопаузального периода – полного прекращения менструаций, у многих женщин с миомой значительно улучшается состояние. Однако при появлении мажущих кровянистых выделений из влагалища необходимо немедленно обратиться к гинекологу, который исключит миому или подтвердит её наличие и назначит соответствующее лечение.

В менопаузальный период может наблюдаться как уменьшение миоматозных узлов, так и их интенсивный рост. В ходе обследования обязательно проводят ультразвуковое исследование, допплерометрию, кольпоскопию, анализы крови для определения гормонального статуса женщины, онкомаркеры. Для того, чтобы исключить перерождение миомы в опухоль злокачественного характера проводят гистероскопию и диагностическое выскабливание полости матки.

Лечение миомы матки при климаксе

При выборе метода лечения миомы матки при климаксе учитываются конкретные размеры миоматозных узлов, их количество, размеры и локализация. Лечение может проводится медикаментозным, хирургическим способом или с помощью нового метода, подтвердившего свою эффективность – ЭМА (эмболизация маточных артерий).

Медикаментозная терапия

Для лечения миомы после климакса применяются различные группы лекарственных препаратов, действие которых направлено на угнетение действия эстрогенов на рецепторы мышечных тканей. Выбор тех или иных медикаментов зависит от интенсивности роста миоматозных узлов, переносимости лекарственных препаратов, наличия сопутствующих гинекологических и соматических патологий. Грамотный подход к подбору терапевтического метода обеспечивает регрессию клинических симптомов заболевания и уменьшение размеров опухоли.

Показания к консервативной терапии

Лечение миомы матки лекарственными препаратами назначается в следующих случаях:

Консервативная терапия при миоме матки предполагает преимущественно использование гормональных препаратов, подавляющих продукцию женских половых гормонов – эстрогенов.

У данного метода имеются определенные противопоказания и побочные эффекты, поэтому, если у женщины имеются те или иные сопутствующие заболевания, она должна проинформировать об их наличии лечащего врача.

Фитотерапия и рецепты народной медицины в качестве основного способа лечения показали свою низкую эффективность. Хорошие результаты достигаются только при сочетании препаратов растительного происхождения с традиционными медикаментозными средствами.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство, направленное на удаление миоматозных узлов у женщин после климакса, чаще всего представляет собой экстирпацию матки одновременно с придатками и опухолью. Об особенностях удаления матки после 50 лет рассказывают наши специалисты.

Показания к хирургическому лечению

Хирургические методы лечения миомы после климакса показаны в следующих случаях:

Для удаления миомы, протекающей бессимптомно, применяется лапароскопический метод либо эмболизация маточных артерий, направленная на приостановление роста миоматозных узлов и их устранение.

Женщинам с миомой после менопаузы требуется обязательный врачебный контроль. Только лечащий врач должен принимать окончательный выбор тактики лечения: отдать ли предпочтение выжидательной тактике, медикаментозной терапии либо радикальному лечению. Однако даже при отсутствии симптоматики, как правило, назначается хирургическое вмешательство по удалению узлов либо матки с миомой, если женщина имеет наследственную предрасположенность или предраковое состояние.

Женщинам с миомой показано проведение диспансерного наблюдения пожизненно. После наступления климакса она должна регулярно проходить осмотр у гинеколога, не реже, чем один раз в шесть месяцев выполнять контрольное ультразвуковое исследование.

По показаниям может быть назначено проведение физиотерапевтического лечения, способствующего быстрой регенерации тканей после хирургического вмешательства, оптимизирующего кровоток и восстанавливающего клеточный метаболизм.

Показания и противопоказания к эмболизации

Эмболизация маточных артерий может быть предложена женщинам, имеющих следующие проблемы:

Данная процедура – идеальный способ устранения миомы для женщин, планирующих в будущем беременность.

Как любое вмешательство, ЭМА имеет ряд противопоказаний:

Метод ЭМА относительно противопоказан при быстром темпе роста миомы и субсерозной локализации миоматозного узла на тонкой ножке.

Подготовка к процедуре ЭМА

Перед проведением ЭМА женщина должна пройти комплексное обследование:

Сама по себе подготовка к проведению эмболизации маточных артерий не представляет собой ничего сложного: утром женщине необходимо отказаться от приема пищи и питья, удалить волосы с паховой зоны. При сильном волнении перед процедурой ей может быть назначен седативный препарат.

Эмболизация маточных артерий однозначно рекомендуется женщинам, не планирующим беременеть и рожать, в период менопаузы и после него.

Записаться на прием к врачу и получить консультации лучших специалистов вы можете по телефонам.

Источник

Чем опасна миома матки?

Влияние миомы матки на беременность

Миома матки может появляться и у молодых женщин, планирующих рождение ребенка, и у женщин старшего возраста, нередко болезнь обнаруживается с наступлением менопаузы. Опасна ли миома матки — вопрос, возникающий непременно при обнаружении этого заболевания.

В некоторых случаях с миомой можно благополучно дожить до глубокой старости, но нередко опухоль способна достигать больших размеров, представляя серьезную опасность для женщины. Прогноз зависит от скорости роста опухоли; если миома стремительно увеличивается в размерах, отсутствие лечения может привести к серьезным осложнениям. Прежде всего риск развития осложнений зависит от вида миомы.

Чем опасна субмукозная миома?

Субмукозные узлы (подслизистые), растущие в полость матки — наиболее неблагоприятные среди миом. Они чаще диагностируются у пациенток 30-40 лет, с наступлением климакса практически не развиваются. Расположенные под слизистой, эти образования способны «рождаться», выходя через цервикальный канал во влагалище. При этом непрекращающееся кровотечение способно привести к развитию геморрагического шока. Также возможно ущемление ножки узла с последующим некрозом. Тяжелым осложнением является выворот матки, сопровождающийся некрозом и инфицированием; в подобной ситуации проводится удаление органа.

У большей части пациенток фертильного возраста субмукозная опухоль становится причиной бесплодия. Миоматозный узел, расположенный в устьях маточных труб, препятствует продвижению сперматозоидов, способность опухоли вырабатывать собственные гормоны становится причиной ановуляции, зачатие становится невозможным. Если же беременность все же наступает, то наличие миомы делает невозможным полноценную имплантацию, что приводит к отторжению плодного яйца. На поздних сроках вероятны преждевременные роды.

Чем опасна субсерозная миома матки?

Субсерозные, называемые также подбрюшинными, миомы чаще появляются у женщин до наступления менопаузы, при этом имеющиеся опухоли подвергаются инволюции. Узлы могут располагаться на тонкой ножке или на широком основании, при наличии ножки существует риск ее перекрута, ишемии, некроза, которые приведут к инфицированию, что чревато перитонитом, сепсисом и т.п. Следует учитывать, что даже небольшой по размеру узел может вызвать деформацию сосудов матки. В отличие от субмукозного вида, в этом случае проблемы с зачатием возникают, если миома привела к деформации матки. Однако субсерозная миома матки даже небольшого размера при беременности может стать причиной ее прерывания.

Размеры миомы — когда возникает опасность?

Миоматозный узел даже в несколько миллиметров оказывает влияние на организм, становясь причиной различных симптомов и осложнений, многие из которых опасны для здоровья. Однако в половине случаев какие-либо симптомы при миоме отсутствуют, и болезнь обнаруживается случайно.

Какие размеры миомы считаются опасными? При величине матки, соответствующей 12 неделям беременности, из-за сдавления нарушается функция тазовых органов: мочевого пузыря, мочеточников, что приводит к затруднению оттока мочи. При отсутствии лечения не исключено развитие, например, гидронефроза, почечной недостаточности. Также опухоль сдавливает кишечник, при больших размерах не исключено развитие непроходимости и некроза, при которых нужна срочная операция. Не менее опасным осложнением является сдавление крупных сосудов, когда тромбоз оканчивается летальным исходом.

Чем опасна множественная миома матки?

Наличие двух и более узлов — разных размеров, локализации или типа, увеличивает риск развития различных осложнений. Кровотечения разной интенсивности приводят к анемии, опухоли больших размеров сдавливают соседние органы, возможен перекрут ножки с развитием некроза и т.д. Невозможность зачатия связана с нарушением овуляции вследствие гормонального дисбаланса. Также препятствует зачатию нарушенная проходимость труб и цервикального канала, к тому же затруднена имплантация плодного яйца в полости матки. Если зачатие все же происходит, множественные узлы сделают невозможным нормальное протекание беременности. Вероятность ее прерывания, отслойка плаценты, кровотечения, преждевременные роды, послеродовые кровотечения — неполный перечень возможных рисков.

Чем опасна миома матки после климакса?

Следует учитывать, что миома с наступлением климакса не исчезает, возможно снижение активности клеток опухоли, ее уменьшение в размерах, но полного регресса не наблюдается никогда. Более того, при крупных размерах, наличии эндометриоза, при субмукозном расположении узлов существует риск развития кровотечения и гиперплазии эндометрия. Поэтому все пациентки, отказавшиеся от хирургического лечения, должны находиться под наблюдением специалиста.

Лечение миомы матки

Метод лечения для каждой пациентки я подбираю только индивидуально. В некоторых случаях возможно динамическое наблюдение, в других — эффективно только оперативное лечение. Какая тактика окажется наиболее эффективной, можно определить только после обследования. Показанием к операции являются:

«Золотым» стандартом при лечении миоматоза считается миомэктомия — органосохраняющая операция, в ходе которой узел «вылущивается», при этом повреждение миометрия исключено. В нашей клинике операция, как правило, проводится методом лапароскопии или резектоскопии.

Чтобы исключить риски, которые присутствуют во время оперативного вмешательства (кровотечение из ложа узла, ухудшение видимости зоны операции и риск иссечения миометрия или вскрытия маточной полости, ожог тканей с последующим формированием несостоятельного рубца) я провожу операцию по уникальной авторской методике, позволяющей избежать удаления матки даже при наличии больших или множественных миоматозных узлов.

Оригинальная авторская методика проведения бескровной миомэктомии

В ходе операции сосуды, питающие матку, временно пережимаются, таким образом, из-за отсутствия кровотока зона вмешательства остается сухой, что позволяет визуализировать границы узла и тела матки, качественно сопоставить и надежно сшить слои миометрия; в дальнейшем здесь образуется полноценный рубец. В заключение операции, длительность которой не превышает одного часа, кровоток восстанавливается.

Наша клиника оснащена современным качественным оборудованием, например, использование во время операции аппарата электротермического лигирования тканей «LigaSure» дает возможность одновременного рассечения и запаивания тканей, что исключает риск кровотечения. Для минимального травмирования здоровых тканей и лучшего заживления используются ультразвуковые ножницы. В сложных случаях мы используем шовную систему V-lock, позволяющую более тщательно сопоставить края раны, что обеспечивает лучшее заживление, при этом шов формируется в 3-4 раза быстрее. Для профилактики появления спаек в ходе вмешательства активно используются противоспаечные субстанции, что сводит к минимуму вероятность сращений.

Я всегда стремлюсь провести органосохраняющую операцию — и у женщин репродуктивного возраста, и у пациенток, желающих сохранить матку, как орган. При наличии у женщины сопутствующих заболеваний органов таза или брюшной полости, требующих оперативного лечения, существует возможность проведения симультанных операций.

Органосохраняющие операции по моей методике в нашей клинике проводятся на протяжении более чем 12-и лет. Лично мною было проведено более 4 тысяч хирургических вмешательств по удалению миом. Сегодня авторская методика, на которую получен патент, активно используется также в ведущих клиниках Европы и Америки.

Источник

Миома матки в постменопаузе

Особого внимания заслуживают пациентки с миомой матки в постменопаузе. Прежде всего хотелось бы отметить, что менопауза в таких случаях наступает на 1-3 года позже, чем у женщин без миомы.

Содержание женских половых гормонов, которые вырабатываются яичниками, становится настолько низким, что все пролиферативные процессы в норме в организме останавливаются. Менструальный цикл прекращается, а с ним, и циклические гормональные изменения. Постепенно уменьшаются размеры матки и яичников, эндометрий (слизистая оболочка) матки истончается и не растет.

Одновременно с процессами «угасания» яичников уменьшаются и исчезают миоматозные узлы.

Факторами риска отсутствия уменьшения миомы матки в постменопаузе являются наличие кистом яичников и гиперплазия эндометрия.

Если миома матки не регрессирует в постменопаузу и первые 1-2 года постменопаузы, то дальнейшее ее существование сопровождается опасностью возникновения рака эндометрия, рака яичников и саркомы матки!

Основными клиническими проявления нерегрессирующей (неуменьшающейся) миомы матки являются следующие:

Онкологическую настороженность должны вызывать пациентки с миомой матки в постменопаузе в следующих случаях :

1. Женщины с увеличенными размерами яичников (в первые 5 лет менопаузы их размеры снижаются на 15-20%, после 10 лет – на 30-35%. К 60-70 годам на 50% от исходной величины);

2. Женщины, вступающие в менопаузу:

Пациентки с миомой матки в постменопаузе, попадающие в группу риска, подлежат обязательному оперативному лечению (как правило, лапароскопическим доступом в объеме удаления матки) для профилактики развития онкологических заболеваний женской половой сферы.

Источник

Миома матки у женщин в постменопаузе: влияние гормонотерапии

Опубликовано в журнале:
« Проблемы репродукции » 2, 2015 Д.м.н., проф. Я.З. Зайдиева, д.м.н. М.А. Чечнева, к.м.н. О.С. Горенкова, Е.В. Кручинина, А.В. Глазкова
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (дир. — акад. РАН, проф. В.И. Краснопольский), Москва, Россия, 101000

Цель исследования — оптимизация лечения менопаузального синдрома у женщин с миомой матки в постменопаузе.
Материал и методы. 21 пациентке проведена оценка тяжести менопаузального синдрома (шкала Грина), а также УЗИ органов малого таза в сочетании с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) и допплерометрией сосудов матки и внутриопухолевых сосудов.
Результаты. Установлено, что у больных с миомой матки малых размеров в постменопаузе на фоне лечения менопаузального синдрома тиболоном объем матки и миоматозных узлов, а также параметры маточного и внутриопухолевого кровотока остаются стабильными.
Выводы. Гормонотерапия тиболоном — эффективный метод лечения менопаузальных расстройств, не оказывающий пролиферативного воздействия на эндометрий и миометрий у больных с миомой матки малых размеров в постменопаузе.

Ключевые слова: постменопауза, менопаузальный синдром, миома матки малых размеров, гормонотерапия, тиболон, УЗИ+ЦДК.

Менопаузальная гормонотерапия (МГТ), эффективность которой доказана в крупных многоцентровых рандомизированных плацебо-контроли-руемых исследованиях, широко используется при лечении менопаузальных расстройств (МС) у женщин в климактерии [2, 11]. Вместе тем существуют определенные ограничения для назначения половых гормонов женщинам в постменопаузе с различными гинекологическими заболеваниями [1, 4, 12]. В частности, вопрос — является ли миома матки относительным противопоказанием для назначения МГТ — до настоящего времени остается дискуссионным [3, 6, 13]. Остаются спорными вопросы влияния эстрогенов и прогестагенов на объем миомы матки в период лечения женщин в постменопаузе. Кроме того, у врачей и больных с миомой матки существует страх не только увеличения размеров миомы матки, но и повышения риска онкологических заболеваний на фоне МГТ [16].

Предметом обсуждения является применение МГТ у женщин с миомой матки, так как исследований о влиянии МГТ на миомы матки у женщин в менопаузе недостаточно и результаты большинства из них противоречивы. C. Yang и соавт. [17] опубликовали результаты проспективного сравнительного клинического исследования, в котором изучалось влияние 3-летнего применения МГТ на рост миомы матки у 37 женщин в постменопаузе. Методом случайной выборки все участницы получали непрерывный комбинированный режим МГТ: 0,625 мг конъюгированных эквин эстрогенов и 5 мг медроксипрогестерона ацетата (МПА). Группу контроля составили 35 женщин в постменопаузе с миомой матки, которые не получали МГТ.

Объем узлов измерялся с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) с трансвагинальным датчиком исходно, а затем ежегодно в течение 3 лет. Клинически значимый рост миомы был определен как увеличение объема более чем на 25% по сравнению с исходным уровнем. Результаты: объем миомы значительно увеличился после 1 года как в группе получавших МГТ, так и в группе контроля. Это увеличение продолжалось в течение второго года на фоне МГТ, но не в группе контроля. Тем не менее объемы узлов снизились на 3-м году до исходных значений в группе контроля. Хотя объем миомы значительно увеличился на третьем году лечения МГТ в сравнении с исходными показателями, различий в объеме миомы со вторым годом не выявлено. В конце 3-го года лечения у 4 из 34 женщин объем миомы увеличился более чем на 25% по сравнению с исходным уровнем у больных в группе контроля и на фоне МГТ соответственно. Авторы считают, что МГТ статистически достоверно не увеличивает объем миомы матки.

Однако результаты, полученные S. Palomba и соавт. [18], отличаются от приведенных выше. Авторами оценивалось влияние двух доз МПА на размеры миомы у женщин в постменопаузе. 30 женщин получали перорально микронизированный эстрадиол (Е2) в дозе 2 мг в день в комбинации с МПА в дозе 2,5 мг в сутки (группа А) или 5 мг в день (группа В). На этапе скрининга и через 1 год лечения были оценены размеры миомы с помощью трансвагинального УЗИ. После 1 года терапии значительное изменение средних значений объема миомы наблюдалось в группе с более высокой дозой МПА. Ученые считают, что у женщин в постменопаузе с миомой матки необходимо использовать минимально эффективную дозу прогестина (2,5 мг МПА) из-за высокого риска роста опухоли.

Согласно данным других источников литературы [5, 8, 10], на фоне проведения МГТ стандартными дозами имеется риск роста миоматозных узлов, что ограничивает применение данной терапии у больных с миомой матки. Поскольку распространенность миомы матки среди женщин в климактерии составляет 10—15%, оценка безопасности гормонотерапии в данной когорте пациенток имеет большое значение для клинической практики [7, 9, 14].

Таким образом, ряд нерешенных вопросов и высокая частота встречаемости миомы матки у женщин в постменопаузе делает актуальной проблему разработки клинико-диагностических критериев, на основании которых будут обоснованы принципы дифференцированного подхода к назначению МГТ для коррекции менопаузальных расстройств у больных с миомой матки малых размеров.

Цель исследования — оптимизация лечения ме-нопаузального синдрома у женщин с миомой матки в постменопаузе.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Основу проведенного нами открытого проспективного исследования составили результаты комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования и лечения 21 женщины с менопаузальным синдромом и миомой матки малых размеров в постменопаузе, возраст которых колебался от 40 до 65 лет (53,8±5,2 года), а длительность постменопаузы составляла оболее 1 года.

На этапе отбора пациенток был тщательно проанализирован анамнез. Критерии исключения: наличие противопоказаний для гормонотерапии.

Программа обследования пациенток включала общеклинические методы и гинекологический осмотр. УЗИ органов малого таза в сочетании с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) и допплерометрией сосудов матки и внутриопухолевых сосудов осуществляли c использованием мультича-стотного трансвагинального датчика на аппаратах ACCUVIX V-20, V-10 и MEDISON (Корея). Для определения объема тела матки и узлов миомы производили вычисление по предложенной G. Healy (1989) формуле для эллипсоидных опухолей, основанной на данных ультразвукового сканирования, с определением (в см) продольного, поперечного и переднезаднего размеров (R. Shaw, 1998). Для изучения состояния гемодинамики матки предпочтительным считался трансвагинальный доступ, проводили допплерометрическое измерение кривых скоростей кровотока по стандартной методике. Проводилось измерение показателей в правой и левой маточной артериях, а также в артериях, кровоснабжающих миоматозный узел (или наибольший из миоматозных узлов при множественной миоме матки).

Показанием для назначения гормонотерапии тиболоном (ледибоном) является наличие менопаузальных расстройств у женщин в постменопаузе.

Среди широкого спектра лекарственных средств, предназначенных для гормонотерапии менопаузальных расстройств у женщин в постменопаузе, при наличии у больных миомы матки малых размеров мы выбрали тиболон (ледибон); таблетки 2,5 мг. В отличие от других препаратов, применяемых для гормонотерапии, тиболон представляет собой молекулу гестагена, относящегося к классу норстероидов. При приеме тиболона внутрь образуются три метаболита (3α-OH-tibolone,3β-OH-tibolone, Δ4-изомер), которые избирательно связываются с андрогенными, прогестероновыми и эстрогенными рецепторами в тканях-мишенях. Так, Δ4-изомер связывается в матке только с рецепторами прогестерона, оказывая антипролиферативное действие.

Согласно дизайну исследования, контроль эффективности и безопасности лечения больных осуществляли при динамическом обследовании пациенток исходно и через 12 мес.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием статистического пакета прикладных программ Statistica for Windows v. 6.0 («Stat Soft Inc.», США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Для углубленного обследования и лечения была отобрана 21 женщина в возрасте от 40 до 65 лет (средний возраст 53,8±5,2 года) с миомой матки небольших размеров и менопаузальными расстройствами различной степени тяжести в периоде постменопаузы.

Длительность постменопаузы в среднем составила 3,3±1,5 года, длительность менопаузального синдрома в среднем составила 4,8±3,0 года, при этом у 2 пациенток отмечено атипическое течение климактерического синдрома в течение 10 лет.

У всех пациенток были жалобы на нейровегета-тивные нарушения (приливы «жара», ночная потливость, головная боль, изменение настроения), психоэмоциональные расстройства (депрессия, раздражительность, изменение ритма сна, плаксивость, слабость, нарушение концентрации и внимания, повышенная утомляемость, ухудшение памяти), нарушения генитоуретрального тракта (диспареуния, вагинальная атрофия, недержание мочи, снижение либидо) различной степени выраженности.

На момент обследования перед началом лечения у всех больных (n=21) менструации отсутствовали от 1 года до 5 лет; ни в одном случае не выявлено сопутствующих гинекологических заболеваний, за исключением миомы матки малых размеров. Анализ эффективности лечения проводился на основании результатов клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования.

Оценивалось влияние терапии на симптомы МС, гормональный профиль, содержание биохимических показателей в плазме крови, показатели гемостаза и клинического анализа крови, а также характер ответной реакции органов-мишеней, и, в частности, миомы матки — по ультразвуковым биометрическим параметрам и допплерометрическим показателям кровотока в артериях матки и миоматозных узлов.

Распределение женщин по степени тяжести КС, согласно оценке по шкале J. Greene, было следующим: у 54% — тяжелая степень, у 28% — средняя степень тяжести и только у 18% — легкие клинические проявления КС. Средний показатель для всей группы исходно составил 21,9±8,3 балла. Через 12 мес приема препарата тиболон (ледибон) средний показатель снизился до 8,6±1,7 балла.

Клиническая эффективность лечения менопаузальных расстройств у женщин с миомой матки малых размеров в постменопаузе тиболоном (ледибоном) составила 83%. Таким образом, достигнутые результаты лечебного эффекта убедительно свидетельствуют об эффективности тиболона (ледибона) в нормализации общего состояния больных, повышении качества жизни женщин в постменопаузе. Анализ клинических данных на фоне лечения тиболоном (ледибоном) показал отсутствие или кратковременность выраженных побочных эффектов и хорошую переносимость препарата.

Наряду с вышеуказанными положительными изменениями клинического состояния больных получены объективные данные лабораторных и инструментальных исследований, подтверждающие отсутствие отрицательного влияния гормонотерапии тиболоном на органы-мишени: ни в одном случае роста узлов миомы не выявлено.

Уровень яичникового онкомаркера СА-125 не превышал нормативных значений (в среднем 7,5±1,6 ед/мл). При контроле гормональных показателей и онкомаркера СА-125 через 12 мес лечения значимых изменений не отмечено (7,1±1,2 ед/мл).

Результаты биохимического и клинического анализов крови, а также показатели гемостаза как до, так и через 12 мес после лечения свидетельствовали об отсутствии отрицательного влияния на данные показатели.

Контроль состояния органов малого таза (в том числе эндометрия, матки и миомы) осуществлялся у всех больных до начала и спустя 12 мес лечения ти-болоном (ледибоном). В процессе первичного обследования и динамического наблюдения вычислялись размеры и объем матки, доминантного миоматозно-го узла, яичников, срединного М-эха (табл. 1).

Таблица 1.
Эхографическая характеристика органов малого таза до и через 1 год терапии

Согласно полученным результатам, у всех обследованных пациенток до начала лечения отражение эндометрия (М-эха) колебалось от «линейного» до 0,5 см, т.е. соответствовало возрастной норме, при отсутствии патологических очагов гиперэхогенности.

Структура яичников характеризовалась уменьшением их размеров и отсутствием фолликулярного аппарата у всех обследованных пациенток. Описанные изменения в яичниках являются характерными для женщин в постменопаузе.

Динамическое наблюдение за состоянием органов малого таза не выявило различий в размерах матки и яичников, толщине эндометрия по сравнению с исходными данными. Как средний показатель толщины эндометрия, так и индивидуальные значения находились в рамках нормальных величин и соответствовали периоду постменопаузы.

Структурных изменений и изменений в размерах яичников за период наблюдения не отмечено. Объем доминантного миоматозного узла существенно не менялся. Полученные нами результаты согласуются с данными других авторов [8, 9].

В целях визуального контроля безопасности лечения при динамическом наблюдении детальному изучению допплерографических параметров подвергались доминантные миоматозные узлы и восходящие ветви маточных артерий. При проведении исследований с помощью цветовой допплерографии, несмотря на то что миоматозные узлы изменяли сосудистую архитектуру матки, кровоток во внутриматочных сосудах можно было определить как умеренный у 100% больных. Допплерометрические показатели — пиковая систолическая скорость (ПСС), пульсационного индекса (ПИ) и индекса резистентности (ИР) в восходящих ветвях маточных артерий у всех больных не отличались от исходных значений, при незначительном нарастании сосудистого сопротивления в маточных артериях. Значения показателей ПИ и ПСС в миоматозных узлах не претерпели значимых изменений в сравнении с исходными показателями (табл. 2).

Таблица 2.
Допплерометрические показатели кровотока в маточных артериях и сосудах миоматозных узлов до и через 1 год лечения

Таким образом, анализ эхографических и допплерографических показателей, полученных при обследовании больных на этапе скрининга и на фоне гормонотерапии тиболоном (ледибон), свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния препарата на объем матки и миоматозных узлов, параметры кровоснабжения матки и узлов, а также интенсивность кровотока в миоматозных узлах при клиническом успехе МГТ в отношении менопаузальных расстройств.

ОБСУЖДЕНИЕ

Число публикациий, посвященных влиянию МГТ на миому матки у женщин в постменопаузе, ограничено. Тем не менее предполагается, что миома матки тесно связана с физиологическими изменениями уровня половых гормонов, вырабатываемых яичниками. Это подтверждается низкой частотой миомы матки у девочек до наступления менархе и регрессом миоматозных узлов после наступления менопаузы. Известно, что появление миомы матки и рост миоматозных узлов зависят от уровня эстрогенов [16]. Кроме того, доказана роль прогестерона в патогенезе развития миомы матки.

Наличие рецепторов эстрогенов и прогестерона в ткани миомы матки в настоящее время подтверждается рядом исследований. Половые стероидные гормоны (эстрогены и прогестерон) способствуют возникновению и росту миоматозных узлов в матке, что, как сообщается, тесно связано с увеличением гормональных рецепторов в узлах миомы [25, 26]. Размер миомы матки уменьшается после наступления менопаузы, которая, как полагают, связана с уменьшением уровня эстрогена и прогестерона в крови. Тем не менее действие экзогенных гормонов на миому матки у женщин в менопаузе окончательно не ясно. В большинстве исследований не выявлено существенных изменений размеров миомы матки на фоне МГТ у женщин в постменопаузе.

Использованию МГТ у женщин с миомой матки до сих пор уделяется мало внимания в литературе, несмотря на распространенность этого заболевания. В различных исследованиях сообщается о влиянии МГТ на миому матки после менопаузы [19—24].

Считается, что размер миомы матки зависит от числа рецепторов к эстрогену, дозы эстрогенов, а также от типа и дозы комбинированного прогестагена. В ряде крупных исследований установлено, что размер миомы матки не зависит от типа перорального эстрогена [20, 22, 23, 27]. Однако последствия влияния трансдермального эстрогена обсуждаются авторами [19, 22, 23]. Некоторые из них сообщили, что размер миомы матки не увеличивается при использовании трансдермального пластыря, содержащего 17 β-эстрадиол [19].

С другой стороны, существуют данные, доказывающие, что размеры миомы матки чаще имеют тенденцию к росту на фоне трансдермального эстрогена, в сравнении с группой женщин, принимающих эстроген перорально [22, 23]. Однако в этих исследованиях пока не доказано, что увеличение размера миомы матки обусловлено чрезмерной секрецией эстрогена или прогестерона, поскольку в различных протоколах исследования изучалось влияние перорального или трансдермального непрерывного комбинированного режима МГТ (прогестаген в комбинации с эстрогеном). A. Sener и соавт. [23] утверждают, что увеличение размера миомы матки вызвано различными дозами гестагена (5 мг МПА против 2,5 мг), а не различными путями введения эстрогена, так как уровень эстрогенов в крови в обеих группах был одинаковый.

При значительном увеличение размера миомы матки во время МГТ последняя должна быть прекращена. N. Colacurci соавт [19] считают, что проведение УЗИ 1 раз в 3 мес может быть полезным для оценки изменений в размерах миомы матки. Кроме того, снижение сопротивления маточной артерии, выявленное при допплерометрии, связано с увеличением размера миомы матки на фоне МГТ.

Рост миомы матки во время МГТ вызывает тревогу у врачей и пациентов, потому что невозможно провести дифференцированную диагностику между миомой и саркомой матки на основании только диагностических радиологических исследований, включая УЗИ. Саркома матки является редкой злокачественной опухолью, которая возникает менее чем в 1% случаев всех злокачественных опухолей, и имеет плохой прогноз [28].

Кроме того, нет никаких доказательств того, что экзогенный эстроген увеличивает и частоту развития саркомы матки. Если размер миомы матки непрерывно увеличивается, лекарства должны быть изменены или их прием должен быть временно прекращен, после чего необходимо длительное наблюдение за этими пациентками.

В заключение можно сделать вывод, что МГТ у значительного числа женщин в менопаузе не влияет на размер миомы матки. МГТ может быть назначена женщинам с миомой матки малых размеров в постменопаузе для лечения менопаузальных расстройств.

Тем не менее, необходимо динамическое наблюдение в случае непрерывного увеличения размера миомы матки для своевременного принятия необходимых лечебных мер.

ВЫВОДЫ

1. Результаты комплексного обследования пациенток с миомой матки малых размеров в постменопаузе на фоне терапии тиболоном (ледибоном) с использованием УЗИ, ЦДК для оценки состояния матки и миоматозных узлов, маточного и внутриопухолевого кровотока дают основание рассматривать тиболон, как высокоэффективное лечебное средство, не оказывающее пролиферативного воздействия на эндометрий и миометрий у больных с миомой матки малых размеров в постменопаузе.

2. Полученные результаты позволили расширить возможность проведения гормонотерапии для коррекции климактерических расстройств у пациенток с миомой матки малых размеров в постменопаузе.

3. Согласно «EMAS position statement» (2014), МГТ не противопоказана при наличии бессимптомной миомы матки. Данные по этому вопросу малочисленны, однако практически во всех исследованиях не установлено достоверного увеличения объема миоматозных узлов на фоне непрерывного комбинированного режима МГТ. При субмукозном росте миомы матки МГТ увеличивает риск аномальных маточных кровотечений [15].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник