мнестико интеллектуальное снижение что это
Нарушение памяти и мышления
Что такое нарушение памяти и мышления. Характеристики и методики обследования при психологических расстройствах данного спектра. Организация помощи пациентам.
В Брейн Клиник проводится профессиональное обследование нервной системы ведущими специалистами Российских и Европейских исследовательских институтов головного мозга с участием кандидатов биологических и медицинских наук.
Нарушение памяти и мышления поддаётся лечению в большинстве случаев, но требует особенного, индивидуального подхода к проблеме при постоянном контроле врача-психотерапевта и невролога.
Подобные нарушения часто квалифицируют как проявление агнозии. Агнозия — затрудненность узнавания предметов, звуков, восприятия.
Роль измененного личностного компонента в восприятии при патопсихологическом обследовании можно выявить разными путями:
а) путем анализа расстройств самого процесса восприятия;
б) путем создания специального экспериментального приема, позволяющего изменить смыслообразующую функцию мотива восприятия.
Нарушение памяти
На патопсихологическом обследовании выявления патологии памяти наиболее важными представляются следующие вопросы:
Корсаковский синдром является непосредственным признаком нарушения памяти. Одним из наиболее исследованных расстройств непосредственной памяти является нарушение памяти на текущие события, при котором относительно интактным остается память на события прошлого, так называемый корсаковский синдром, который был описан известным отечественным психиатром С.С.Корсаковым при тяжелых алкогольных интоксикациях. Этот вид нарушения памяти часто сочетается с конфабуляциями в отношении текущих событий и дезориентировкой в месте и времени. Два последних признака могли быть слабо выражены, но первый всегда чрезвычайно выражен и составляет основной радикал этого страдания (забывание текущих событий).
Выявление на патопсихологическом обследовании прогрессирующей амнезии. Нарушение памяти распространяются часто не только на текущие события, но и на прошедшие: больные не помнят прошлого, путают его с настоящим, они смещают хронологию событий; выявляется дезориентировка во времени и пространстве. Временами такие нарушения памяти носят гротескный характер.
Нарушение мнестической деятельности
Описанные выше выявляемые патопсихологическим обследованием нарушения памяти носили, в основном, стабильный характер. Хотя степень их выраженности могла меняться, но все же основной радикал этих нарушений (нарушение временной характеристики, амнестическая дезориентировка) оставался стойким.
В других случаях память психически больных может оказаться нарушенной со стороны ее динамики. Больные в течение какого-то отрезка времени хорошо запоминают и воспроизводят материал, однако, спустя короткое время, не могут этого сделать. На первый план выступают колебания их мнестической деятельности. Если такому больному предложить запомнить 10 слов (при десяти предъявлениях) и изобразить количество воспроизведенных слов в виде кривой, то последняя будет носить ломаный характер. Больной может после второго или третьего предъявления запомнить 6-7 слов, после пятого — лишь 3 слова, а после шестого — опять 6-8.
Заслуживает внимания тот факт, что подобные нарушения динамики мнестической деятельности редко выступают у больных в виде изолированного моносимптома. Патопсихологическое обследование выявляет лабильность всех форм их деятельности, их познавательной и эффективно-эмоциональной сфер.
Нарушение динамики мнестической деятельности проявляется в сочетании с прерывистостью всех психических процессов больных и по существу является не нарушением памяти в узком смысле слова, а индикатором неустойчивости умственной работоспособности больных в целом, ее истощаемости.
Нарушение опосредованной памяти
Память является сложной организованной деятельностью, зависящей от многих факторов, уровня познавательных процессов, мотивации, динамических компонентов, психическая болезнь. Изменяя эти компоненты, по-разному разрушает и мнестические процессы. Введение операции опосредования улучшает запоминание здоровых людей. Однако у ряда больных, имеющих нарушение памяти фактор опосредования становится помехой.
Таким образом, нарушение подконтрольности, избирательности психических процессов, замена целенаправленности акта стереотипами или случайными фрагментарными действиями являлись факторами, препятствующими процессу опосредования, делающими его принципиально невозможным. В нарушениях мнестической деятельности находит свое отражение по-разному измененная структура мотивационной сферы больных. Мотивационный компонент является неотъемлемым в строении и протекании процессов памяти.
Нарушение мышления
Нарушение мышления является одним из наиболее часто встречающихся симптомов при различных психических и неврологических заболеваниях. Патопсихологическим обследованием выявляются чрезвычайно многообразные клинические варианты расстройства мышления. Некоторые из них считаются типичными для той или другой формы болезни.
Выделяют следующие три вида патологии мышления:
1) нарушение операционной стороны мышления,
2) нарушение динамики мышления,
3) нарушение личностного компонента мышления.
Нарушение оперативного мышления
Мышление как обобщенное и опосредованное отражение действительности выступает практически как усвоение и использование знаний.
Патопсихологическое обследование мышления больных, страдающих различными заболеваниями мозга, обнаружили, что нарушения операциональной стороны мышления принимают различные формы. При всем их разнообразии они могут быть сведены к двум крайним вариантам: а) снижение уровня обобщения, б) искажение процесса обобщения.
Снижение уровня обобщения состоит в том, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях; оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами. Нарушение процесса мышления, обозначенное как искажение процесса обобщения, является как бы антиподом снижения уровня обобщения.
Нарушение личностного компонента мышления
В клинике психических заболеваний наблюдаются нарушения мышления, обусловленные нарушениями личности. К ним можно отнести разноплановость мышления, нарушение критичности и саморегуляции.
Нарушение динамики мыслительной деятельности
Признание рефлекторной природы мышления означает признание его как процесса. Об этом писал еще И. М. Сеченов, указывая, что мысль имеет определенное начало, течение и конец.
Лабильность мышления. Характерная особенность этого нарушения заключалась в неустойчивости способа выполнения задания. Уровень обобщения больных в основном не был снижен; больные правильно обобщали материал; операции сравнения, переноса не были нарушены. Однако адекватный характер суждений больных не был устойчивым.
Инертность мышления. Антиподом описанного нарушения является тип нарушений мыслительного процесса, в основе которого лежит инертность связей прошлого опыта. В этих случаях больные не могут менять избранного способа своей работы, изменять ход своих суждений, переключаться с одного вида деятельности на другой.
Мышление отражает адекватно объективную действительность, когда сохранна не только его операциональная сторона, но и его динамика. Одной из форм нарушений динамики познавательной деятельности является нарушение саморегуляции.
Нарушение процесса саморегуляции
Нарушения саморегуляции играют особо важную роль в осуществлении познавательной деятельности, эти нарушения выражаются в невозможности целенаправленной организации своих мыслительных действий.
Результаты применения методик патопсихологического обследования, направленных на выявление тех или иных характеристик целеобразования психических больных, показывают, что в условиях развертывания процессуальной регуляции мышления наблюдаются специфические особенности его функционирования. Эти особенности являются динамическими.
Во-первых, их проявление зависит от общей иерархии целей при решении задач.
Во-вторых, они отражают складывающиеся актуально в процессе решения взаимоотношения между направленностью, побудительностью и произвольностью конечных целей.
Значение обследований для заключения врача
Разрешая практические задачи в области психоневрологии, данные патопсихологических обследований могут оказаться полезными и при разрешении теоретических вопросов психиатрии. Данные патопсихологических обследований позволяют подойти к механизмам симптомообразования, вскрывая их синдромальную структуру. Агнозия, часто трудно распознаваемое психическое состояние.
Интеллектуально-мнестические расстройства — комплекс нарушений интеллекта и памяти
Сбои в работе ЦНС, вызванные различными врожденными или приобретенными заболеваниями, органическое поражение мозга и снижение внимания из-за нарушения психики влияют на способность сохранения и воспроизведения информации, которая является основой разумной деятельности человека.
В результате разрушения механизма памяти развиваются прогрессирующие психические отклонения. Такие синдромы имеют общее название интеллектуально-мнестических расстройств. Они бывают врожденными и приобретенными, тотальными и лакунарными.
Виды интеллектуальных и мнестических нарушений
В основе классификации лежат дисмнезии, включающие в себя:
Основной симптом этих заболеваний – деградация умственных и мнестических способностей личности.
Корсаковский синдром
При Корсаковском синдроме исчезает способность сохранять воспоминания ближайшего прошлого, но не затрагивается долговременная память. 
Провалы в памяти больной заполняет собственными фантазиями и вымыслом. Человек оказывается неадаптированным к текущей ситуации: не может назвать день, час и место своего нахождения, с кем и о чем недавно общался. Апатичность, раздражительность, быстрая утомляемость – характерные признаки больных Корсаковским амнестическим синдромом.
Чаще всего таким синдромом страдают пожилые люди, больные после инсульта, интоксикации, травм головы и головного мозга, делирия. При отсутствии органического поражения отделов головного мозга возможно восстановление краткосрочной памяти.
Дементивный синдром
Деменция – прогрессирующее слабоумие, при котором происходит общее ослабление памяти, искажается речь, нарушаются двигательные функции, теряются навыки самоконтроля и адаптации.
В зависимости от зоны поражения головного мозга развиваются атрофическая, сосудистая или смешанная форма деменции, различной степени тяжести, в виде тотального (полное исчезновение интеллекта и личности) или лакунарного (снижения интеллекта с сохранением личности) слабоумия.
Атрофические деменции — болезни, называемые «старческим маразмом», носят прогрессирующий, неизлечимый характер. Они заканчиваются распадом личности (болезнь Альцгеймера), инвалидностью (болезнь Паркинсона) или личностными изменениями (болезнь Пика). Возраст больных – от 50 до 65 лет. Наркомания и алкоголизм могут снизить возрастную планку.
У больных сосудистой деменцией на фоне фиксационной и прогрессирующей амнезии развивается лакунарное слабоумие, сопровождающееся апатичностью, вялостью, неустойчивой походкой, недержанием мочи.
Психоорганический синдром
Психоорганический синдром означает психическую слабость, выражающуюся в ослаблении памяти, утере воли и сообразительности, эмоциональной нестабильности. Заболевание может развиться в любом возрасте, но преобладает в преклонном, что связано с атрофическими изменениями в головном мозге.
Различают четыре типа синдрома, все они являются частью одного и того же прогрессирующего процесса:
Больные органическим психосиндромом метеозависимы и чем устойчивее эта связь, тем меньше степень поражения мозга. Различают также острую и хроническую формы энцефалопатического синдрома.
Данным интеллектуально мнестическим расстройством могут страдать и дети любого возраста, что связано с нарушением формирования и развития головного мозга ребенка. Долгий период освоения речи, импульсивность, неусидчивость, невнимательность, переоценка своих способностей – это признаки формирующегося психосиндрома.
Врожденные формы слабоумия
Олигофрения – врожденное слабоумие, вызванное наследственными, внешними факторами или их совокупностью. На сегодняшний день около 300 наследственных болезней являются причиной умственной отсталости. Болезнь Дауна и микроцефалия – следствие генетической патологии.
Олигофрения имеет три стадии:
Причины и провоцирующие факторы
Нарушения в работе мозга из-за поражения нервных клеток вследствие болезни, травмы или возрастного угасания являются причиной интеллектуально-мнестических расстройств.
Ослабление памяти также может быть вызвано снижением уровня концентрации (внимания), нарушениями сознания. В первом случае 
расстройства имеют необратимый характер, во втором случае мнестические и интеллектуальные процессы могут восстановиться в полной мере.
На возникновение Корсаковского синдрома влияют опухоли головного мозга, гипоксия, нарушения кровообращения головного мозга, черепно-мозговые травмы, двустороннее поражение лимбических систем, тяжелые отравления, в том числе алкогольное, недостаток витамина В (провоцирует глиоз, некроз и разрушение капилляров).
Атрофия нервных клеток в височно-теменной области с распространением на затылочную и лобную часть является причиной болезни Альцгеймера.
Дегенерация лобной и лобно-височной корковой зоны вызывает болезнь Пика. Болезнь Паркинсона – это последствия атеросклероза, повреждения среднего мозга (клеток черной субстанции), наследственности и повторяющихся травм головного мозга.
Сосудистая деменция – результат нарушения кровоснабжения головного мозга из-за атеросклероза, инсульта, ишемии, сердечной недостаточности.
Начало психоорганического синдрома провоцируется различными факторами:
Неблагоприятное течение беременности, тяжелые роды, инфекционные и эндокринные заболевания матери и алкоголизм влияют на кровоснабжение мозга ребенка, нарушают его нормальное развитие, что может стать причиной рождения олигофрена. Краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирус и сифилис предвестники эмбриопатии и фетопатии.
Диагностика и концепция лечения
Олигофрения и ее степень определяется с помощью стандартных психологических тестов, благодаря которым выводится интеллектуальный коэффициент (IQ):
Когнитивные расстройства и деменция
Проблема когнитивных расстройств и деменции, как крайней степени их проявления, сегодня невероятно актуальна. По статистике ВОЗ, ежегодно во всем мире около 10 млн человек с когнитивными нарушениями достигают степени деменции, более 50 млн человек поставлен этот диагноз. Если верить прогнозам, к 2050 г. до 22% населения планеты будут страдать деменцией.
Что такое когнитивные функции?
Когнитивные функции — это не только память. К ним относят множество других свойств головного мозга, на которые мы обычно не обращаем внимание. Но стоит лишиться хотя бы одного из них, и качество жизни резко падает.
Когнитивные функции — это:
Нередко страдает какая-то одна сфера когнитивных функций при сохранности других. Такое состояние не сильно мешает адаптации и самостоятельной жизни человека, — в этом случае речь идет о когнитивных расстройствах. Когда же нарушение происходит в нескольких сферах, а человек становится социально дезадаптированным и зависимым от окружения, стоит говорить о деменции.
Чем опасна деменция?
Помимо крайне неприятного факта снижения интеллектуальных способностей человека, это состояние опасно изменением его поведения, которое может стать угрожающим как для самого пациента, так и для окружающих. Более того, по мере прогрессирования заболевания, пациенты становятся зависимыми от ухаживающих лиц, и именно качество ухода определяет продолжительность их жизни.
Собственно, дефицит питания, движений и гигиены зачастую служит причиной гибели людей с деменцией.
Признаки надвигающейся деменции
Как и любое другое заболевание, когнитивные расстройства куда проще предотвратить или замедлить на ранних стадиях. На что следует обратить внимание и когда стоит обратиться за медицинской помощью:
К какому специалисту стоит обратиться?
Причин, вызывающих когнитивные нарушения, много. Среди основных стоит выделить, конечно, сосудистую деменцию и болезнь Альцгеймера. Однако и многие другие неврологические состояния сопровождаются снижением когнитивных функций: болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона, прионные заболевания, редкие формы деменций — деменция с тельцами Леви, лобно-височная деменция. Эти состояния пограничные, в основном ими занимается невролог, однако в случае появления депрессии, неадекватности поведения, психопродуктивной симптоматики может потребоваться помощь психиатра.
Бывает и обратная ситуация.
Порой психические расстройства могут имитировать когнитивные нарушения.
Так, депрессия очень часто имитирует когнитивные расстройства, ведь при депрессии существенно снижается работоспособность, способность усваивать новую информацию, пропадает желание общаться с людьми и следить за собой. В ситуации «псевдодеменции» лечение депрессии приводит к восстановлению когнитивных способностей.
Обратимые деменции
Некоторые неврологические и соматические заболевания могут приводить к деменции. При своевременной диагностике и лечении — прогноз положительный.
Потенциально обратимая деменция может развиваться в следующих случаях:
Диагностика деменции
По тяжести симптомов когнитивные нарушения разделяют на:
Некоторые исследователи выделяют стадию мягких (легких или субъективных) когнитивных нарушений (MCI), когда пациент активно предъявляет жалобы на забывчивость, невнимательность, неспособность с чем-то справиться, но при нейропсихологическом тестировании определяются нормативные показатели высших мозговых функций (ВМФ) либо отдельные незначительные затруднения в 1-2 когнитивных сферах, не нарушающие общий когнитивный статус. Подобные состояния могут быть проявлением депрессии, повышенной тревоги, результатом ситуационного переутомления либо первыми доклиническими признаками нейродегенеративного заболевания головного мозга (например болезни Альцгеймера).
При жалобах на снижение памяти клиническое обследование пациентов направлено на:
До визита к неврологу, при наличии у пациента жалоб на память, можно провести ряд обследований:
Также полезно проанализировать такие данные пациента:
Даже при тяжелом хроническом заболевании максимально ранняя диагностика болезни и комплексный подход к лечению значительно улучшают прогноз пациентов и увеличивают продолжительность их жизни.
Как происходит лечение деменции в клинике Рассвет?
В клинике Рассвет приветствуется мультидисциплинарный подход к данной проблеме. Тщательный осмотр врачом, длительная беседа, тестирование по ряду шкал и совместная работа невролога и психиатра помогают поставить верный диагноз, а дополнительные обследования позволяют выявить конкретную причину когнитивного снижения. Именно это помогает разработать дальнейшую эффективную тактику лечения и реабилитации.
Медикаментозная терапия деменции может снизить темп прогрессирования заболевания и продлить жизнь пациенту. Принципиальное значение в лечении деменции — особенно на этапе умеренных когнитивных нарушений — также имеет активное освоение новых навыков, постоянная тренировка памяти (когнитивное стимулирование) и эмоциональная поддержка близких.
Мороз Анна Андреевна
врач-невролог, к.м.н.
Формы деменции и умственной отсталости
Формы деменции
Существуют разные формы деменции. Обычно их систематизируют в зависимости от основного заболевания, которое повлекло развитие слабоумия. В связи с этим динамика деменции может быть разной: прогрессирующей при прогредиентных процессах, регрессирующей при регредиентных процессах, стабильной или стационарной при резидуальной энцефалопатии. Некоторые авторы выделяют транзиторную или преходящую деменцию. Нередко этиология деменции имеет смешанный характер. Согласно другому подходу, деменции разграничиваются по клинико-психопатологическим признакам. Представим краткое описание основных форм деменции, известных по данным литературы (Блейхер, Крук, 1995), подробнее сообщим только об изменениях интеллекта у пациентов с шизофренией и эпилепсией.
 | Мы поможем Вам остановить развитие деменции. Звоните нам или записывайтесь онлайн |
1. Деменция алкогольная — слабоумие пациентов с алкогольной энцефалопатией. Обычно наступает в связи с тяжёлыми и протрагированными металкогольными психозами — делирии с оглушением сознания, алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике и др. Развитию деменции способствуют соматические и метаболические нарушения, дефицит витаминов и т. д. В пожилом возрасте деменция усиливается из-за присоединения сосудистых и атрофических нарушений. В структуре алкогольной деменции нередко бывают особенно заметными эйфория, несколько излишняя склонность вступать в контакт и выпадение памяти преимущественно на текущие впечатления.
2. Деменция амнестическая — слабоумие, при котором на первый план в клинической картине выступают прогрессирующая амнезия и нарастающее опустошение памяти. Одновременно с этим наблюдается амнестическая дезориентировка. Развивается при прогредиентных органических процессах, поражающих головной мозг. Чаще всего это атрофические процессы (старческая деменция, болезнь Альцгеймера), реже — сосудистые заболевания головного мозга.
3. Деменция амнестически-парамнестическая — слабоумие, в клинической структуре которого центральное место занимают амнезия преимущественно на текущие впечатления и парамнезия, главным образом конфабуляции — корсаковский синдром. Наблюдается при ряде заболеваний: церебральном атеросклерозе, пресбиофренном варианте сенильного слабоумия (от греч. presbis — старый, phren — ум, разум и от лат. senilis — старческий), болезни Альцгеймера, интоксикационных и инфекционных психозах.
4. Деменция апатическая — слабоумие с преобладанием в клинической картине апатии, аспонтанности, редукции речи. Особенно часто наблюдается при органическом поражении лобно-конвекситатной локализации. Это, к примеру, лобный вариант болезни Пика.
5. Деменция апоплексическая, или постинсультная деменция — слабоумие, возникающее вследствие кровоизлияния в головной мозг или инфаркта головного мозга при атеросклерозе, гипертонической болезни, других сосудистых процессах. Конкретная клиническая структура расстройства зависит от локализации, объёма поражения, тяжести предшествующей сосудистой патологии и ряда сопутствующих факторов. Чаще наблюдается лакунарная деменция.
6. Асемическая деменция (от греч. a — приставка отрицания, sema — знак) — слабоумие с преобладанием в клинической картине очаговых поражений функций речи, гнозиса и праксиса. Чаще всего является этапом течения ряда ослабоумливающих процессов (церебральный атеросклероз, болезнь Пика, болезнь Альцгеймера, старческая деменция, прогрессивный паралич).
7. Деменция атеросклеротическая — лакунарное слабоумие, наступающее при безинсультном церебральном атеросклерозе. В неблагоприятных случаях наблюдается тенденция к переходу в глобарное слабоумие. Клиническая структура деменции отличается большим разнообразием: дисмнестические явления, психопатоподобные нарушения, корсаковский синдром, псевдопаралитические состояния; могут возникать и психотические, в частности галлюцинаторно-бредовые, расстройства.
8. Деменция инфантильная — прогрессирующее слабоумие, развивающееся у детей в возрасте после двух-трёх лет, — болезнь Геллера-Цапперта (Heller, Zappert, 1909). После непродолжительного периода аффективных нарушений (подавленность, угрюмость, плаксивость, агрессивность) выявляются признаки интеллектуального снижения и оскудения речи. Спустя полгода-год от начала болезни речь прекращается, пациенты не говорят сами, не понимают речи окружающих. Страдает моторика: движения делаются однообразными, стереотипными. Иногда возникают кататоноподобные симптомы, насильственный смех и плач, эпилептические припадки. Несмотря на глубокое слабоумие, лица пациентов сохраняют осмысленное выражение.
9. Деменция миоклоническая — слабоумие, наступающее при миоклонус-эпилепсии. Типично преобладание изменений личности полярного типа: пациенты то капризны, злобны и угрюмы, то эйфоричны и дурашливы.
10. Деменция подкорковая — слабоумие при органических процессах подкорковой локализации (полосатое тело и др.). Снижение интеллекта сопровождается экстрапирамидной симптоматикой (скованность, гиперкинезы и др.). Характерны назойливость, прилипчивость пациентов или акайрия (от греч. a + kairos — надлежащая мера, норма). Например, пациент постоянно обращается с одним и тем же вопросом, хотя он уже получил на него ответ и даже помнит, что ему было сказано. Типичны психическая ригидность, нарушения в сфере влечений, снижение уровня личности, а также мнестико-интеллектуальное снижение, выраженное в разной степени. Расстройство наблюдается при постэнцефалитическом паркинсонизме, хорее Гентингтона.
11. Деменция полисклеротическая — слабоумие, наблюдающееся на поздних стадиях течения рассеянного склероза. Чаще всего бывает представлено псевдопаралитическим синдромом в виде эйфории, беспечности, расторможенности, сменяющихся подавленностью, тревожностью; ослаблением памяти, снижением уровня мышления, иногда бредоподобными идеями экспансивного или депрессивного содержания.
12. Деменция постаноксическая — слабоумие, возникшее в связи с постаноксической энцефалопатией, то есть в условиях кислородного голодания, например у спасённых после повешения суицидентов.
13. Деменция пресенильная — сборная группа болезненных состояний, включающая разные виды слабоумия, наступающего в предстарческом возрасте (болезни Пика, Альцгеймера, Крепелина, Якоба-Крейтцфельдта, Неймана-Кона, Гентингтона). Типично глобарное слабоумие с асимболическими проявлениями (от греч. a + symbolon — знак), то есть с симптомами афазии, агнозии и апраксии.
14. Деменция с морией (от греч. moria — глупость) — слабоумие, наблюдающееся при органических поражениях лобно-базальной локализации. Умеренное мнестико-интеллектуальное снижение наблюдается на фоне эйфорической приподнятости настроения («пустое веселье») с неуместными шутками и глупыми выходками, а также с расторможенностью поведения. Расстройство описано при опухолях головного мозга лобной области. При лобном варианте болезни Пика мория менее выражена, преобладает быстро прогрессирующее интеллектуальное снижение.
15. Деменция табетическая — характеропатический вариант психоорганического синдрома с умеренным мнестико-интеллектуальным снижением, наблюдающийся при спинной сухотке. Преобладает подавленное настроение с дисфорией либо «плоская» эйфория. Глубокого слабоумия, как правило, не бывает. Нарастание интеллектуального дефицита с тенденций к переходу в глобарное слабоумие может указывать на присоединение прогрессивного паралича — табопаралич.
16. Деменция таламическая — слабоумие, наблюдающееся при локализации органического повреждения головного мозга в области дорсомедиального ядра зрительного бугра. Типичны эмоциональное опустошение и аспонтанность. Расстройство в части основных проявлений весьма сходно с лобно-конвекситатными нарушениями.
17. Деменция терминальная или психический маразм характеризует заключительную стадию прогрессирующей деменции. Проявляется практически полным и необратимым прекращением психической активности.
18. Деменция травматическая — слабоумие, наблюдающееся в резидуальном периоде течения травматической болезни. Возникает вследствие тяжёлых черепно-мозговых травм с повреждением вещества головного мозга. Клиническая картина расстройства существенно зависит от локализации основного поражения. Описаны, например, состояния, сходные с таковыми при болезни Пика (Гуревич, 1948). Течение стационарное. Нарастание признаков деменции обычно указывает на присоединение другого заболевания: церебрального атеросклероза и др. Разновидностью расстройства является боксёрское слабоумие, или синдром Мартланда.
19. Деменция хореатическая — слабоумие, наблюдающееся при хорее Гентингтона. Обычно преобладают характеропатические проявления (повышенная возбудимость), нарушения в сфере влечений, оскудение, а затем и аспонтанность речи. Асемических симптомов, как правило, не бывает.
20. Деменция шизофреническая — понятие неоднозначное. У пациентов, страдающих шизофренией, действительно могут возникать картины деменции органической этиологии, то есть связанные с известными причинами. Частота органических форм деменции у больных шизофренией неизвестна, особенности клинической структуры фактически не изучены. Установлено, что шизофрения, возникшая в раннем детстве, может быть причиной регрессии интеллектуального уровня или задержки последующего умственного развития. Что же касается собственно шизофренической деменции, то на этот счёт существуют разные мнения.
Е.Блейлер (1920) описывает «шизофреническое слабоумие» следующим образом: «Шизофреническое слабоумие получает свою характерную печать, прежде всего от расстройства аффекта; равнодушие, с одной стороны, необузданные аффекты — с другой; затем от расстройства ассоциаций: неясность и бесцельность, стремление к побочным путям — ведёт к недостаточным, неверным, бессмысленным, странным, смехотворным результатам.
Однако и у тяжёлых шизофреников многие ассоциации протекают ещё правильно, и хотя celebris paribus, более сложные и тонкие функции, конечно, расстраиваются легче, нежели грубые и простые, всё же то, что больной не справляется с отдельной задачей, не зависит от её трудности. Шизофреник может не сложить двузначных чисел и тут же извлекает кубический корень. Тяжёлое шизофреническое слабоумие отличается от более лёгкого не столько тем, что поражает и простые функции, сколько тем, что задач, с которыми больной не справляется, становится количественно больше, безотносительно лёгкие они или трудные.
Так называемое исследование интеллекта может дать превосходный результат, и всё же больной может оказаться абсолютно неспособным правильно управлять собой даже в простой обстановке. Он может хорошо разобраться в философской статье и не понимать того, что нужно вести себя хорошо, если желаешь выписаться из больницы. Там, где задеваются комплексы больного, с ним не столкуешься, он не чувствует грубых противоречий ни в логике, ни в повседневных реальных представлениях. Шизофреник не слабоумен вообще, но он слабоумен по отношению к определённому моменту, определённой констелляции, определённым комплексам».
К.Ясперс к сказанному добавляет, что умственные способности при шизофрении остаются, скорее всего, незатронутыми, и «все изменения суть не что иное, как изменения самой личности». При этом «обнаруживается также неспособность улавливать основное, самое существенное — или, по меньшей мере, то, что считается существенным в социальном, объективном, эмпирически реальном мире. Характеризуя больных шизофренией, мы отмечаем отсутствие контакта с действительностью — в противоположность больным прогрессивным параличом, которым, несмотря на тяжелейшие разрушения, удаётся сохранить какой-то контакт со своей реальностью…
Абсолютная гетерогенность органической и шизофренической разновидностей слабоумия несомненна: первая есть «просто» разрушение, тогда как вторая — безумное искажение человеческого естества. Во многих случаях шизофрении мы вдобавок сталкиваемся с утратой спонтанности, сумеречным существованием, которое может быть прервано только благодаря сильной стимуляции, удивительным образом способной иногда порождать соответствующую реакцию».
Вместо «описания общего характера» К.Ясперс приводит следующую иллюстрацию «относительно лёгкого» случая шизофренического слабоумия: «Больной по фамилии Нибер характеризуется полноценной ориентировкой, осознанностью действий, живостью темперамента, разговорчивостью, весёлым нравом, постоянной готовностью к острым и уместным замечаниям; он не выказывает признаков острого расстройства.
На приёме у врача он умоляет, чтобы его немедленно отпустили; если его отпустят, он время от времени будет заходить в клинику. Тем не менее он без всяких затруднений уходит обратно в свою палату и больше никогда не заговаривает о выписке. Вместо этого у него появляются другие планы. Он собирается поступить в Тюбингенский университет, чтобы там работать над диссертацией на степень доктора в области техники.
«В ней я изложу план своей жизни. Я непременно стану доктором, если только нарочно не наделаю ошибок». Он хочет наняться в клинику на работу в качестве фотографа; он требует, чтобы ему предоставили несколько отдельных комнат; он хочет, чтобы за ним ухаживали по высшему разряду и т. п.; но он никогда не настаивает на своих требованиях. Он то и дело берётся за всё новые и новые занятия, но почти сразу бросает их и забывает о них.
Так почему же должно быть отказано в признании и вознаграждении работе о клозетной бумаге? Я полагаю, что цена в 30 марок не будет слишком высокой за целый том текста. Особое внимание будет обращено на общественный и политический аспекты этого предмета. Посему я включаю в свой труд статистическую таблицу, которая окажет неоценимую помощь политикам низшего звена и при обсуждении проблем национальной экономики» и т. д.
Больной с бесконечным усердием рисует банковский чек со всеми обычными узорами и высылает его по адресу своей прежней лечебницы за уплату за ту еду, которой его там кормили: «Мне кажется, что сумма в 1000 марок достаточна в качестве платы за оказанный мне уход, включая сюда гонорар врачам». Он то и дело удивляет собеседников своеобычными фразами: «Психиатрия — это не что иное, как исследование права и его благотворного воздействия в применении к отдельным личностям…», «Я придерживаюсь мнения, что душевных болезней не бывает… Психиатрия должна подарить бытие тем, кто рождён для трудовой жизни». Возникает соблазн трактовать разговоры и поведение таких больных как издевательство над окружающими, но на самом деле ничего подобного нет и в помине. Именно так, без всяких серьёзных усилий с их стороны, может десятилетиями влачиться в лечебницах их жизнь. Может, кажется, появиться и другой «соблазн»: трактовать многие действия пациента как подтверждение тезиса о том, что любое своё желание, включая абсурдное, он воспринимает как относящееся к миру реальности.
Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок при описании шизофрении лишь упоминают о слабоумии пациентов с отдельными злокачественными её формами и предпочитают вместо термина «шизофреническая деменция» говорить о «разрушении личности». В МКБ-10 факт деменции вообще рассматривается как признак, исключающий диагноз шизофрении.
21. Деменция эпилептическая — слабоумие, развивающееся у некоторых пациентов с неблагоприятно протекающей эпилепсией (у 20% пациентов с височной эпилепсией наблюдаются значительные изменения личности, у ѕ госпитальных больных спустя 20 лет от начала болезни выявляются отчётливые признаки слабоумия). Существует мнение, что это слабоумие не связано с собственно эпилепсией, поскольку нет доказательств зависимости степени интеллектуального снижения от частоты эпилептических припадков (Gastaut, 1975). H.Gastaut считает, что слабоумие пациентов является неспецифическим, оно, по его мнению, обусловлено не самим заболеванием, а связано с отёком мозга и ишемическими нарушениями. Некоторое значение имеют, вероятно, многолетняя терапия антиконвульсантами, в особенности барбитуратами, метаболические нарушения, а также многократные сотрясения головного мозга при неконтролируемом падении пациентов в начале больших припадков. Наблюдая таких пациентов на протяжении длительного времени, мы имели возможность убедиться в том, что таких падений со значительными телесными повреждениями и вероятным при этом сотрясением головного мозга насчитывается в среднем до 10–15 за 10 лет. Энехетические изменения личности могут наблюдаться при опухолях и вообще темпоральных (височных) повреждениях головного мозга.
Тем не менее роль столь серьёзной патологии, как эпилепсия, нельзя недооценивать в том, что касается значительных и к тому же достаточно определённых изменений личности и интеллекта при этом заболевании. К числу таких изменений относят, например, трудно формулируемые вязкость, ригидность (viscositi, stickness), которая, как говорят некоторые авторы, передаёт ощущения нетерпеливого слушателя, не умеющего деликатно выпутаться из растянутого разговора с многословным и чрезвычайно обстоятельным пациентом. Существенным является также то обстоятельство, что нарушения интеллекта и личности в целом представляют в сущности лишь усиление преморбидных качеств пациентов, исключая, разумеется, конечную стадию процесса с явлениями психического маразма. Эти качества стали, как известно, основанием для выделения эпилептоидной конституции, иктафинного диатеза (от греч. ictus — припадок, от лат. affinis — родственный, от греч. diathesis склонность, предрасположенность), глишроидии (от греч. glykys — сладкий, eides — подобный) или энехетической структуры личности. Аналогичные особенности личности встречаются также у кровных родственников пациентов.
Е.Блейлер сообщает: «Эпилептики обычно бывают психопатами ещё до того, как болезнь налагает на них своеобразную печать. Значительную долю их, особенно в случаях с ранним началом, составляют непосредственно мозговые больные и имбецилики. Однако эпилепсии свойственны специфические особенности со стороны психики, и с развитием болезни они обычно усиливаются. Глядя по степени развития болезни, мы говорим об эпилептическом характере, эпилептической психопатической конституции, или — в тяжёлых случаях — об эпилептическом слабоумии». К.Ясперс пишет следующее: «В других случаях — при атеросклерозе, прогрессивном параличе, тяжёлом эпилептическом слабоумии — процесс в мозге приводит к прогрессирующему расстройству всего комплекса умственных способностей. В конечном счёте больной полностью утрачивает способность к суждению, к дифференциации главного и второстепенного; уровень его способностей оказывается меньшим, чем даже у больных с врождёнными умственными дефектами… Способность к апперцепции падает до минимума. Больной руководствуется случайными впечатлениями и не поддаётся воздействию противоположно направленных представлений; они лишены какой бы то ни было инициативы и в конечном счёте оказываются в состоянии тяжелейшей умственной опустошённости, при котором могут вести только чисто растительный образ жизни».
Эпилептическому слабоумию, по Е.Блейлеру, давшему едва ли не лучшее его описание, свойственны столь характерные признаки, что по ним одним может быть установлен диагноз заболевания. В первую очередь обращают внимание чрезмерная аффективная возбудимость и аффективная вязкость, представленные в разных пропорциях и касающиеся всех без исключения эмоций. «Настроение больных обычно очень определённо выражено…, и всё несущественное также сильно оттеняется аффективно, как и существенное…, мы часто видим несоразмерно сильную аффективную окраску понятий, относящихся к «справедливости».
Собственное Я пользуется особым вниманием». «Все психические функции, особенно резко мышление, сильно замедлены, неповоротливы; если принять ход речи за масштаб, то можно сказать, что они совершаются нерешительно, толчками. Особенности мышления в смысле содержания яснее всего выступают в экспериментальных ассоциациях: медленность, убогость мыслей, наклонность к повторениям в форме и в содержании, к определениям, неумение реагировать одним словом, частота эгоцентрических толкований, аффективное ударение на предлагаемых представлениях и выбор слов с аффективным значением для реакции, при этом особенное предпочтение к словам, заключающим в себе аффективную оценку (хороший, прекрасный, плохой, отвратительный), неумение найти нужное выражение с наклонностью к неуклюжим выражениям собственного изобретения». Эти особенности эпилептического мышления, а также чрезмерная обстоятельность, склонность к тавтологии и персеверации дополняются его неясностью, неопределённостью, расплывчатостью границ понятий и идей, использованием вместо частичных понятий более общих.
Те же особенности свойственны речи, письму и графике больных. Рисунки перенасыщены деталями — гиперграфия, обороты речи витиеваты, беспомощны и всегда неясны. Содержанием последних обычно является всё то, что непосредственно касается больного, его болезни, членов его семьи, его одежды и «кучи всяких мелких вещей», которые, если ему позволить, он охотно повсюду носит с собой. Причём «всё это большей частью тщательно завёрнуто во множество бумажек и лоскутков, каждый свёрток обвязан отдельной верёвочкой, затем фотографии, письма, предметы украшения, не имеющие никакой цены и т. п.».
Изменения личности пациентов в набожной среде легко принимают религиозные формы: «Сознание отсталости своей, потребность опереться, выставить на передний план благополучие собственной личности, придать неопределённым понятиям готовые патетические обороты и интенсивные чувства — всё это легко сообщает больным, особенно при набожной среде, характер взвинченной религиозности и все их горести и радости укладывает в соответствующие формулы («божественная номенклатура»)». «Особенно характерна для них манера с важной миной отзывать врача в сторону и таинственно сообщать ему какой-нибудь пустяк или то, что все знают».
«Таким образом, поведение эпилептика внешне порядочное, однако оно быстро утомляет окружающих благодаря обстоятельности, приставанию и копанию в мелочах». Больные «надоедливы в изъявлении любви и злопамятны в аффекте обиды; поданную руку они долго не выпускают; если забыть с ними поздороваться, настроение надолго омрачится. Пока есть возможность, они всегда чем-нибудь занимаются, хотя толк из этого выходит небольшой; более слабоумные часто бывают на отделении неприятны именно своей бестолковой услужливостью; на войне это усердие сказывается в том, что они «рвутся в бой», они забывают про свою болезнь и все стремятся на фронт.
Очень велико их непостоянство, когда они предоставлены сами себе. Они всё принимают очень близко к сердцу, а… из-за колебаний настроения они нигде не могут осесть; многие оказываются выброшенными на улицу. Настроение данного момента определяет также их отношение к болезни; то она очень серьёзна, а то она стала лучше или даже вовсе прошла. Однако постоянно они носятся со своей болезнью, своими многочисленными мелкими недугами; всё это необыкновенно важно, обо всём этом они без конца говорят, чтобы возбудить сочувствие или чтобы похвастать, как им хорошо. В общем преобладает «эпилептический оптимизм (Rieger)»; даже более толковые больные, несмотря на все несчастья и предостережения, недостаточно считаются со своей болезнью, попадают в опасные положения или берут на себя дела и обязанности, которых они никоим образом не могут выполнить».
Обстоятельность и прилипчивость мышления отражается иногда и на действиях, и на поведении больных: «Здоровый садится, так сказать, сразу, эпилептик должен специально приладить стул, затем он осмотрит своё положение по отношению к стулу, затем он займёт нужную позицию, оправит специально платье, например полы сюртука, и наконец он усядется».
Внимание эпилептиков отличается недостаточной живостью, плохой переключаемостью и неравномерностью. Память постепенно ухудшается, но без определённой системы; старое и новое одинаково забываются. Кроме того, переживания неправильно связываются, часто появляются настоящие иллюзии памяти. Ориентировка большей частью не нарушена, исключая глубокое слабоумие, до которого доходят немногие пациенты.
Восприятия несколько расплывчаты, требуют больше времени, чаще, чем у здоровых людей, бывают ошибочными, в том числе вследствие персевераций. Больным становится трудно усвоить сложные отношения, хотя с простыми они справляются ничуть не хуже здоровых лиц. Например, пациент способен заметить небольшую разницу в длине линий, но ему трудно понять, что изображено на полотне художника. Ему не удаётся уследить за быстрым оборотом речи или стремительным развитием сюжета в кинокартине. Иногда наблюдается большое различие в усвоении отдельных слов или целых предложений.
Речь эпилептиков часто весьма характерна: она медленна, нерешительна, слоги часто повторяются, и речь туго продвигается вперёд (в отличие от заикания, здесь нет судорожных явлений со стороны мускулатуры речи). Она приобретает певучий характер. Отдельные гласные произносятся то выше, то ниже, а второстепенные слоги имеют то же значение, что и главные. При этом модуляции тона тяжеловесны, редки, без тонких нюансов, так что речь кажется ещё и монотонной. Упомянутые особенности мышления и речи могут усиливаться перед припадком, а также в послеприпадочном периоде.
Эту очень сложную картину эпилептического слабоумия Е.Блейлер иллюстрирует рядом примеров.
Вот наблюдение персеверации и невозможности перевести речь на другую тему C.Wernike: «Как вас зовут?» — «Марта Глокнер». — «Сколько вам лет?» — «Марта Глокнер».
— «Где мы находимся?» — «Марта Глокнер». — «Сколько вам лет?» — «22 года». — «Чем вы занимаетесь?» — «22 года». — «Кто я такой?» — «Двоюродный брат Георга». — «Кто этот господин?» — «Двоюродный брат Георга».
Другое наблюдение касается обстоятельности и наклонности к тавтологии: «Милый Вы господин директор, шлю вам сердечный привет и желаю вам от всего сердца доброго здоровья и Божьего благословения, свидетельствую Вам своё почтение и благодарю Вас от всего сердца и желаю всего этого и господину директору и господину пастору и желаю всего этого и всем Вашим родным и прошу Вас от всего сердца, чтобы Вы прислали в Ruti письмо, которое я Вам дал на той неделе и родителям в Ruti я тоже шлю поклон от всего сердца, я также свидетельствую им своё почтение и благодарю их от всего сердца и желаю им также от всего сердца доброго здоровья и Божьего благословения и здоровому и больному, я очень тоскую по дому, по набожности его и проповеди и урокам Библии и все молитвенники были во мне внутри…»
Ещё один короткий пример Ulrich касается надоедливой слащавости пациентов: «Я милая дева госпожа ХХ из ХХ, общины Х, кантона Х, Швейцария». Она желала бы, чтобы врачи ей ежедневно говорили, что она милая очаровательная барышня ХХ; она всем пожимала очень долго и крепко руку, как левую, так и правую. Она всем всегда желала милого хорошего Воскресения, милых хороших будней, хорошей спокойной ночи; когда ей желали того же, она отвечала вполне удовлетворённая: «вот так хорошо».
В ассоциативном эксперименте отчётливо выявляются скудость идей, эгоцентрические отношения, чувственный тон и аффективная оценка понятий, а также нескладные и неясные обстоятельные выражения.
Скудость идей выражается в ничего не говорящих ассоциациях, грамматическом расширении слов, тавтологиях и др. Вот ассоциации пациентов на предлагаемые слова: длинный — не короткий; милый — что нравится, то и мило; сердце — люди; удары — люди; жертва — бывают всякие жертвы; удивление — удивляться.
Примеры эгоцентрических отношений: желание — здоровье; естественно — хочется быть здоровым, нежели больным.
Примеры чувственного тона и аффективных оценок: зеленоватый — красивый цвет; сладкий — хорошо; развод — некрасиво; молодость — радость; бить — бить плохих людей. Примеры неясных выражений: счастье — радостно или что-то в этом роде; гнев — человек гневен; цветок — цветы являются украшением окон в жилищах людей, не правда ли?; острый — острое можно сделать; то, что делают в магазинах, когда делают камень или