лечебно диагностическая процедура что это
Лечебно диагностическая процедура что это
Для продолжения изучения на мобильном устройстве ПРОСКАНИРУЙТЕ QR-код с помощью спец. программы или фотокамеры мобильного устройства
Случайный выбор
данная функция, случайным образом выбирает информацию для Вашего изучения,
запустите выбор нажав кнопку ниже
Случайный выбор
Обратная связь
Напишите нам
Сообщение об ошибке
Что улучшить?
Анонс:
Чтобы поставить точный диагноз при заболевании ЖКТ, когда клиническое обследование, анализы, УЗИ и рентгенография не дают полной картины, применяется гастроскопия (или эндоскопия) желудка.
У пациентов, которым впервые назначено данное обследование, может возникнуть вопрос: «Что это за процедура-эндоскопия желудка?»
Полный текст статьи:
Эзофагогастроскопия (от латино-греческого, где oesophagus-пищевод gaster-желудок, duodenum 12-перстная кишка, skopeo-смотреть) – вид эндоскопического узкоспециализированного исследования верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, 12п.кишка) с помощью гибкого эндоскопа. Эндоскопия проводится в диагностических и лечебных целях. Уникальные оптические возможности прибора позволяют не только рассмотреть все участки слизистой больного органа, рассмотреть ямочный и сосудистый рисунок, а также сделать его фото и видео.
Данная процедура позволяет за один прием осуществить изучить состояние органов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, а при необходимости даёт возможность провести дополнительные диагностические (проведение теста на «хеликобактер пилори», хромоскопию, определение кислотности, манометрию) и лечебные манипуляции (остановить кровотечение, выполнить забор кусочка ткани для гистологического изучения и удалить новообразования).
Как выполняется гастроскопия (эзофагогастродуоденоскопия)?
Чтобы провести обследование с наибольшей информативностью, важно знать, как подготовиться к процедуре эндоскопии желудка:
Как проходит процедура эндоскопии?
Во время эзофагогастродуоденоскопии тонкую гибкую трубку эндоскопа с оптической системой ( видеокамерой) на конце поэтапно ведут от устья пищевода до начальных отделов тонкой кишки. Эндоскопы, оснащенные волоконно – оптической системой и объективом, транслируют изображение на монитор онлайн, что позволяет доктору сразу диагностировать состояние обследуемого. Затем аккуратно извлекают аппарат.
Капсульная гастроскопия отличается тем, что вместо зонда пациент глотает пластиковую капсулу, в которой находится видеокамера (через 8 – 15 часов она выводится из организма естественным путем при акте дефекации).
Длительность процедуры определяется индивидуально. При местной анестезии время проведения манипуляций занимает 7-10 мин. При общем наркозе обследование длится около 30 мин.
ВАЖНО! После эндоскопии пищевода и желудка не рекомендуется 30 минут пить и принимать пищу. После наркоза\седации в этот день воздержаться от управления автомобилем.
Как готовиться к гастроскопии?
Перед тем как пройти гастроскопию, необходимо выполнить некоторые рекомендации. Желательно, прежде всего, пройти консультацию у специалиста (врача – гастроэнтэролога):
За два-три дня до манипуляции не следует принимать острую пищу, копчености и жареные блюда. А вот нежирное мясо, приготовленное на пару, легкие супы на овощных отварах и каши, наоборот приветствуются. Хлеб должен быть слегка подсушен.
В день проведения гастроскопии, если процедура назначена на первую часть дня, принимать пищу нельзя. А если на вторую половину дня, то можно позволить себе легкий завтрак (оптимально для этого хорошо проваренная каша или творог), но не позже, чем за 8-10 часов до исследования.
Особое внимание нужно уделить питьевому режиму! До обследования пить запрещено. А во время подготовки исключаются алкоголь, газировку и кофе.
Что ожидать во время гастроскопии?
Благодаря анестезии человек не кашляет и не испытывает позывов к рвоте. Дыхание не затруднено и приступы удушья исключены, так как эндоскоп не перекрывает дыхательные пути.
Главное, морально настроиться, тогда спокойное состояние не приведет к спазму мышц желудочно-кишечного тракта, и исследование будет легче как для пациента, так и для врача.
Что ожидать после гастроскопии?
Если гастроскопию проводят грамотно, то, как показали годы практики, после процедуры пациент не испытывает неприятных ощущений. Единственно, может ощущаться некоторый дискомфорт в горле и легкое першение. Но и эти симптомы исчезают в течение суток.
Каковы возможные осложнения гастроскопии?
Если Вам гастроскопию назначал Врач, то он проанализировал состояние Вашего здоровья и считает, что с Вашим состоянием здоровья риски осложнений минимальны (т.е. исключены инфаркт, инсульт, и прочее серьезные «общие» негативные проявления, которые могут быть спровоцированы за счет исследования)
Непосредственно у самой процедуры осложнения крайне редки, к возможным осложнениям при проведении эндоскопии желудка и двенадцатиперстной кишки можно отнести прободение (перфорацию) стенок органов и вызванные травмой кровотечения. Но такие побочные явления случаются крайне редко и если Вы правильно подоготовились, не срыгиваете, выполняете все требования и команды врача-эндоскописта, то риски минимальны.
Как правило, гастроскопию назначают при осмотре Врача-специалиста, если есть жалобы на ЖКТ т.е. «по требованию». некоторые вынуждены проходить «профилактическую гастроскопию» 2 раза в год в периоды обострения заболеваний и в рамках «диспансеризации» если этот пункт отмечен для Вашего возраста. Но если обнаружены патологии, то гастроэнтеролог или лечащий врач назначает данное обследование индивидуально, в зависимости от степени тяжести заболевания.
Если Вы заботитесь о сохранении своего здоровья, то рекомендуем проходить гастроскопию и колоноскопию раз в 4-5 лет, при отсутствии патологии. Спросите у Вашего эндоскописта, какой интервал рекомендует он именно Вам!
Что такое комплексное обследование?
Рассказываем, что такое комплексное обследование (или «чек-ап»), и почему его проходят те, кто уже чем-то болеет или находится в зоне риска, так и как здоровые люди.
Комплексное обследование, которое также называют модным словом «чек-ап» — набор исследований лабораторной, инструментальной и функциональной диагностики, который проходят как здоровые люди, так и те, кто уже чем-то болеет или находится в группе риска.
Для здоровых людей цель — удостовериться, что они действительно здоровы. Даже если вы хорошо себя чувствуете, правильно питаетесь и посещаете спортзал, вы не можете быть уверены, что со здоровьем у вас всё в порядке. С одной стороны, могут быть предрасположенности к какому-то заболеванию. С другой, многие болезни развиваются скрытно и не проявляют себя до определённого времени. Например, онкологические заболевания, сахарный диабет, болезни почек и сердечно-сосудистые заболевания. Поэтому ранняя диагностика так важна — предотвратить болезнь легче, чем её вылечить.
Для тех, кто уже болеет, цель — контролировать и корректировать лечение.
Это не диспансеризация
Хотя, по описанию, так может показаться.
Диспансеризация — это медицинский осмотр, который проходят по ОМС в государственных поликлиниках. Шансов выявить какие-то «непопулярные» заболевания с помощью диспансеризации не много. Вас посмотрят несколько врачей-специалистов, возьмут ряд анализов, проведут некоторые обследования и всё. Плюс нужно помнить, что это государственная программа, а значит подход к диагностике довольно экономный и затяжной.
Комплексное обследование, напротив, проходят в частных клиниках и диагностических центрах. Во-первых, сам набор исследований в этом случае более полный — ваше тело исследуют вдоль и поперёк, поэтому, если в организме что-то не так, это обязательно найдут. А во-вторых, комплексные обследования в частных медицинских учреждениях можно пройти с считанные часы. Это особенно важно для людей, у которых нет времени проходить государственную диспансеризацию.
Поскольку во время комплексного обследования пациенту нужно пройти много разных процедур, клиники и диагностические центры стараются сделать весь процесс быстрым и удобным. В диагностических центрах «Рэмси Диагностика» можно пройти комплексное обследование Total Body Scan всего за 3 часа.
Что входит в комплексное обследование?
В зависимости от ситуации, состав и продолжительность комплексного обследования могут быть разными. Часто это зависит от пола и возраста человека, а также от места проведения обследования — в клиниках вас осмотрят врачи, а в диагностических центрах сделают упор на сами исследования. Какие-то чек-апы проходят за несколько часов, другие длятся более суток.
Обычно в комплексное обследование входят:
В диагностических центрах врачей нет, поэтому врачебные осмотры компенсируют глубокими исследованиями с помощью МРТ и КТ.
Бывают и специализированные комплексные обследования, которые направлены на одну область и включают расширенный спектр исследований:
Что даёт комплексное обследование?
За короткий промежуток времени вы узнаете, есть ли у вас онкологические заболевания, сосудистые патологии, заболевания внутренних органов и позвоночника. Получите исчерпывающие сведения о своём здоровье и рекомендации по его поддержанию. При необходимости, после комплексного обследования вас могут направить на лечение или дополнительные обследования.
Подготовка и проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС)
Подготовка к эзофагогастродуоденоскопии
ЭФГДС проводится натощак, поэтому важно прекратить прием пищи и напитков не менее чем за 7 часов до исследования. Не следует также жевать жевательную резинку и курить.
Если исследование проводится после 14 часов, возможен легкий завтрак до 7 часов (чай, кусочек булки).
На исследование необходимо принести с собой медицинские документы (данные предыдущих исследований, результаты гистологических исследований, данные УЗИ и КТ, если они проводились).
Перед процедурой врач знакомится с медицинскими документами, проводит беседу с пациентом о его заболевании. Пациент заполняет информированное согласие на исследование.
Проведение эзофагогастродуоденоскопии
Исследование проводится под местной анестезией (орошение ротоглотки Лидокаином) или без нее (при наличии аллергии или по желанию пациента).
Эндоскоп проводится в пищевод через рот. Осматриваются слизистые пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, при необходимости производятся дополнительные анализы (проведение биопсии также безболезненно).
Во время исследования в желудок подается воздух для расправления складок и возможности детального осмотра. Из-за этого возможна воздушная отрыжка и чувство умеренного распирания в области желудка.
Исследование длится от 2 до 10 минут, но может быть более длительным в сложных случаях.
После проведения данного эндоскопического исследования есть и пить можно через 30 минут.
Правила подготовки больного к клинико-диагностическим исследованиям
Для наиболее точного диагностирования заболеваний недостаточно самого современного лабораторного оборудования. Точность результатов зависит не только от используемых реактивов и аппаратуры, но и от времени и правильности сбора исследуемого материала. При несоблюде-нии основных правил подготовки к анализам их результаты могут быть значительно искажены.
Анализ крови
Для большинства исследований кровь берется строго натощак. Кофе, чай и сок — это тоже еда. Можно пить воду.
Рекомендуются следующие промежутки времени после последнего приема пищи:
Анализ мочи
Общеклинический анализ мочи
Сбор суточной мочи
Сбор мочи для исследования по Нечипоренко
(выявление скрытого воспалительного процесса)
Утром натощак собирают 10 мл утренней мочи, взятой в середине мочеиспускания в специ-альный лабораторный контейнер.
Сбор мочи для исследования по Зимницкому
(пациент учитывает количество выпитой жидкости за сутки)
После опорожнения мочевого пузыря в 6 часов утра через каждые 3 часа в течение суток со-бирают мочу в отдельные емкости, на которых указывается время сбора или номер порции, всего 8 порций.
Всё собранное количество мочи в восьми специальных контейнерах доставляется в лабораторию. Обязательно указать объем суточной мочи.
Сбор мочи для микробиологического исследования (посев мочи)
Анализ кала
Анализ кала на выявление глистных инвазий
Анализы в гинекологии, урологии
Для девочек и женщин:
Для мальчиков и мужчин:
Анализ мокроты
Ультразвуковые исследования
Подготовка к УЗИ брюшной полости
Подготовка к УЗИ органов малого таза (мочевой пузырь, матка, придатки у дево-чек/женщин)
Подготовка к УЗИ мочевого пузыря у мальчиков/мужчин
Подготовка к УЗИ молочных желез
Исследование молочных желез желательно проводить в первые 7–10 дней менструального цикла (первая фаза цикла).
Подготовка к УЗИ поясничного отдела позвоночника
УЗИ щитовидной железы, лимфатических узлов и почек
Не требуют специальной подготовки пациента.
Пациенту с собой необходимо иметь:
Эндоскопические исследования
Фиброгастродуоденоскопия
Явка как минимум за 5 минут до назначенного времени.
Утром в день исследования до ФГДС запрещается завтракать и принимать любую пищу, даже если исследование проходит во второй половине дня.
Утром в день исследования до ФГДС не рекомендуется:
Утром в день исследования до проведения ФГДС разрешается:
Перед исследованием нужно снять очки, галстук.
Накануне вечером — легкоусвояемый (без салатов) ужин до 18:00.
Никакой специальной диеты перед ФГС (ФГДС) не требуется, но:
Больному с собой необходимо иметь:
При невозможности явиться в назначенное время просьба заранее позвонить врачу или туда, где вы записывались.
Уважайте себя и берегите время врача!
Памятка пациенту по подготовке к эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС)
Колоноскопия (подготовка к колоноскопии с помощью препарата «Фортранс»)
За два дня до исследования
Рекомендуемая диета: вареное мясо белой рыбы, курицы, яйца, сыр, белый хлеб, масло, пе-ченье, картофель.
Рекомендуется пить достаточное количество жидкости — до 2,5 литров в день (в том случае, если у вас нет заболеваний, при которых обильное питье противопоказано — проконсультируй-тесь об этом у врача).
За день до проведения исследования
Утром — легкий завтрак из рекомендуемых выше продуктов. После завтрака до окончания исследования нельзя принимать твердую пищу, разрешается только пить.
После завтрака до 17:00 рекомендуется пить достаточное для очищения кишечника количе-ство жидкости — до 2 литров (можно пить воду, нежирные бульоны, морсы, соки без мякоти, чай с сахаром или медом, компоты без ягод). Не рекомендуется принимать молоко, кисель, кефир.
В 17:00 вам необходимо подготовить раствор Фортранса. Для этого 1 пакет препарата «Фортранс» развести в 1 литре кипяченой воды комнатной температуры. Приготовленный раствор Фортранса в течение двух часов (с 17:00 до 19:00) необходимо выпить. Принимать Фортранс следует небольшими порциями, каждые 15 минут по 1 стакану, небольшими глотками.
В 19:00 таким же методом выпить второй пакет препарата «Фортранс». Через 1–3 часа после начала приема раствора «Фортранс» у вас должен появиться обильный, частый, жидкий стул, который будет способствовать полному очищению кишечника.
Если жидкий стул не появился через 4 часа после начала приема или появились признаки аллергической реакции, необходимо обратиться к медицинскому персоналу и воздержаться от следующего приема препарата.
В день проведения исследования
Утром в 7:00 необходимо повторить прием Фортранса для полного очищения кишечника от содержимого (1 пакет препарата «Фортранс»).
Полученный раствор выпить отдельными небольшими порциями в течение 1 часа (с 7:00 до 8:00). У вас вновь появится жидкий стул, который должен продлиться до полного опорожнения и очищения кишечника.
К 12:00 вы будете готовы к исследованию. При подготовке к исследованию препаратом «Фортранс» выполнение клизм не требуется!
Вам необходимо иметь при себе: направление на колоноскопию (если вы направлены из другого лечебного учреждения), заключения и протоколы ранее выполненных эндоскопических исследований, ЭКГ (при наличии у вас сердечно-сосудистых заболеваний).
Залогом успешного проведения колоноскопии является правильная подготовка больного. Подготовка к обследованию кишечника начинается за 2-3 дня до назначенной даты исследования. Рекомендуются дополнительные средства, используемые для подготовки кишечника к исследованию.
Для уменьшения вероятности неприятных ощущений во время и после осмотра назначается кишечный спазмолитик (препарат, снимающий спазм кишки) «Дицетел» по 50 мг (1 таблетка) 3 раза в день в сутки до исследования и 50 мг непосредственно перед колоноскопией. Ношпа, баралгин, спазмалгон и другие подобные препараты малоэффективны.
Как вести себя после исследования?
Сразу же по окончании процедуры можно пить и есть. Если сохраняется чувство перепол-нения живота газами и кишка не опорожняется от остатков воздуха естественным путем, можно принять 8–10 таблеток мелко истолченного активированного угля, размешав его в 1/2 стакана теплой кипяченой воды. В течение нескольких часов после исследования лучше лежать на животе.
Правила подготовки пациентов к рентгенологическим исследованиям
Рентгенологические исследования желудка, кишечника с барием, органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, наличие контрастных конкрементов в почках
Рентгенологические исследования сердца, органов грудной клетки, костей и суставов специальной подготовки не требуют
Подготовка пациента к внутривенной пиелографии
(рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей)
Подготовка пациента к эндокринологическому обследованию
Общие рекомендации перед любым исследованием на гормоны включают: временный от-каз от курения, приема алкоголя, сильных физических нагрузок. Кроме того, прием многих препаратов (прежде всего — самих гормонов, их аналогов и производных) может привести к отклонениям реальных показателей.
Т3 свободный, Т3 общий, Т4 (тироксин общий), Т4 свободный, ТТГ
Уровень этих гормонов необходимо проверять натощак, для исключения нарушения функции щитовидной железы. Сдается в любой день менструального цикла.
Непосредственно перед взятием крови пациент должен находиться в состоянии покоя около 30 минут.
За 2–3 дня до сбора крови на анализ нужно предотвратить прием йодсодержащих препара-тов, йода-131 и технеция 99m. За 1 месяц прекращается прием гормонов щитовидной железы (кроме как по специальным указаниям лечащего эндокринолога). Рекомендуется ограничить физические нагрузки и психоэмоциональный стресс.
Прогестерон
Анализ проводится на 22–23-й день менструального цикла, если другие сроки не указаны лечащим врачом. Взятие крови производится утром натощак, т. е. тогда, когда между последним приемом пищи и взятием крови проходит 8–12 часов. Можно пить воду. При отсутствии возмож-ности прийти в лабораторию утром можно выдержать перед забором крови период голодания не менее 6 часов, исключив при утреннем приеме пищи жиры.
Свободный тестостерон
Между последним приемом пищи и взятием крови проходит не менее 8 часов (желательно не менее 12 часов). Сок, чай, кофе (тем более с сахаром) — не допускаются. Можно пить воду.
Пролактин
Накануне исследования исключить физические нагрузки, эмоциональное возбуждение, по-ловые сношения, сауну, курение. У женщин репродуктивного возраста (примерно с 12-13 лет и до начала наступления климактерического периода) анализ производится на 6–7-й день менструального цикла, если другие сроки не указаны лечащим врачом.
Соматотропный гормон
За 3 дня до взятия крови необходимо исключить спортивные тренировки. За 1 час до взятия крови — курение. Исследование проводится натощак (через 12 часов после последнего приема пищи). Пациент должен находиться в полном покое в течение 30 минут перед взятием крови.
Кровь на ПСА (простатспецифический антиген)
Анализ следует проводить до или не ранее чем после 6-7 дней после массажа или пальцево-го ректальногот обследования простаты, трансректального УЗИ, биопсии, лазерной терапии, эргометрии, цисто- и колоноскопии и после любых других механических воздействий на простату. Важно учитывать, что повышение уровня ПСА может быть в течение 3 недель после биопсии, простатэктомии или массажа простаты. Для исключения ошибок определение свободного и общего иммунореактивного ПСА (с расчетом их соотношения) надо проводить одним методом и из одной пробы крови. Последующий мониторинг желательно проводить с использо-ванием того же метода и желательно в той же лаборатории.
17-ОН-прогестерон
По указанию лечащего врача (у женщин обычно кровь для исследования берут на 3–5-й день цикла).
Накануне исследования необходимо исключить физические нагрузки и курение. У женщин анализ проводится на 6–7-й день цикла. Сдавать кровь предпочтительно рано утром, если нет особых указаний эндокринолога.
Диагностика хирургических заболеваний
Многие хирургические заболевания в случае ранней диагностики с успехом поддаются лечению, но могут иметь катастрофические последствия, если будет допущено промедление. В первую очередь врач обязан определить угрожающие жизни состояния, требующие экстренного хирургического вмешательства, например, такие как продолжающееся кровотечение или перитонит. В подобных случаях быстрая ориентация врача, умение распознать основные симптомы заболевания и своевременное проведение необходимых лечебных мероприятий нередко предопределяют судьбу пациента.
Основная задача данной главы заключается в том, чтобы наметить врачу примерный путь, следуя которым, он сможет, в конечном счете, овладеть рядом эффективных приемов обследования больного, что позволит целенаправленно совершенствовать искусство диагностики болезней.
При обследовании хирургических пациентов перед врачом стоят три главные задачи:
Традиционно диагноз в клинической медицине основывается на жалобах пациента, данных анамнеза, физикального обследования и результатах лабораторных и инструментальных методов исследования. И, хотя мы шагнули в ХХI век, этот сценарий не претерпел существенных изменений.
Клинические методы диагностики
Несмотря на широкое внедрение в хирургию современных инструментальных и лабораторных методов, основу диагностики до сих пор составляют все же классические клинические способы обследования пациента – опрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. Беседа и физикальное исследование помогают врачу понять эмоциональное состояние больного и установить с ним доверительные отношения, столь необходимые для дальнейшего обследования и лечения.
Опрос
Первая беседа с больным и его осмотр, еще до применения инструментальных и лабораторных методов исследования, дают грамотному врачу уникальные данные, во многом определяющие его дальнейшие диагностические и лечебные усилия. Цель опроса больного заключается в том, чтобы в результате относительно короткой беседы правильно диагностировать болезнь или построить минимально необходимое число диагностических гипотез.
В процессе опроса следует придерживаться трех правил:
Жалобы
Опрос больного, направленный на выяснение жалоб, важная часть обследования, поскольку в подавляющем большинстве случаев именно жалобы пациента являются ключом к диагностике болезни. При этом выявляют субъективные проявления болезни, которые беспокоят больного не только в момент беседы с врачом, но также и те, которые наблюдались до нее. В этой части беседы с пациентом определяют беспокоящие проявления заболевания без учета их развития во времени, т. е. описывается некоторая статическая картина болезни (типа «есть-нет»).
Опрос по жалобам обычно начинают с вопроса «Что вас беспокоит»? или «На что вы жалуетесь?». Когда больной в ответ на него перечислит свои жалобы, можно дополнительно стимулировать припоминание жалоб, задав еще раз общий, ненаправленный вопрос: «Что вас еще беспокоит?». После повторного вопроса больной, как правило, указывает еще две-три жалобы, и на этом ненаправленный опрос по жалобам можно закончить и перейти к целенаправленному опросу. Направленное выявление жалоб необходимо проводить, прежде всего, потому, что больной не в состоянии самостоятельно перечислить врачу все признаки своего заболевания, поскольку некоторые симптомы пациент вовсе не считает проявлением болезни. Уже после ответов на эти вопросы, а не после завершения всего опроса, у врача может формироваться диагностическая версия заболевания. После построения диагностической гипотезы задача врача существенно упрощается, так как далее поиск ограничивается выявлением специфических симптомов предполагаемой болезни, а не любой возможной.
Число болезней слишком велико, чтобы начинать опрос с нозологической диагностики, спрашивая больного обо всех известных медицинской науке специфических симптомах. Основная задача целенаправленного опроса по жалобам заключается в выявлении у больного достаточного числа жалоб, обосновывающих или отвергающих диагностическую гипотезу. Чтобы сосредоточиться на конкретных проблемах больного и точно определить их природу, врачи по сложившейся традиции стараются выяснить тот ведущий симптом, который заставил человека обратиться за медицинской помощью. Этот симптом называют основной жалобой пациента. Подобных признаков может быть несколько. В идеале формулировка основных признаков болезни заостряет внимание врача и пациента на причинах и цели обращения к врачу. Определению истинной причины обращения к врачу часто помогает такой вопрос: «Почему именно теперь?». Почему больной со сложным или запутанным анамнезом обращается к врачу именно в данный момент? Что изменилось? Что именно тревожит больного? Поняв «почему теперь», можно во многих случаях обнаружить истинную причину обращения к врачу и использовать это как отправной пункт для детализации анамнеза. При этом внимание врача концентрируется именно на том, что больше всего тревожит больного. Выбор ведущего симптома часто имеет решающее значение для успеха диагностики. Именно этот выбор определяет, что попадет в поле зрения врача, а что останется «за кадром». Основная жалоба служит стержнем всего диагностического процесса.
Анамнез заболевания
Возникновение и течение различных заболеваний имеют свою специфику, и тщательно собранный анамнез составляет основу их диагностики. Эта часть опроса формирует историю развития заболевания. Определение времени появления симптомов и динамики их развития позволяет клиницисту определить остроту болезни, а выяснение ранее перенесенных болезней помогает оценить фон, на котором протекает данное заболевание.
В истории развития настоящего заболевания должны быть выяснены:
Сбор анамнеза начинают с выяснения обстоятельств возникновения жалоб. Выясняется длительность заболевания, после чего больной отметил появление первых симптомов и как они прогрессировали далее, результаты диагностических мероприятий, чем лечился, эффективность лечения, когда, и в связи с чем, наступило настоящее ухудшение состояния. При наличии у больного документов об обследовании и лечении следует внимательно их изучить. Объединив полученную таким образом информацию в единую взаимосвязанную картину течения болезни, врач конструирует некоторый сценарий болезни опрошенного пациента.
Для оценки проявлений заболевания недостаточно простого перечисления жалоб больным, необходима детальная характеристика каждой из них. Именно детали позволяют ограничить круг предполагаемых заболеваний и определить наиболее вероятную диагностическую гипотезу.
Крайне важно выделение угрожающих жизни ситуаций, требующих незамедлительной госпитализации пациента в хирургический стационар и неотложных лечебных мероприятий. В таких случаях невозможен подробный опрос больного и детали анамнеза уточняют в процессе лечения. В экстремальных ситуациях используют метод «блиц-опроса». При этом после знакомства с больным и уточнения ограниченного числа специфических жалоб, врач строит возможный сценарий типичного проявления предполагаемой болезни и далее выясняет, насколько ожидаемое заболевание соответствует действительности в узловых кардинальных для диагностики и лечения вопросах. Для этого бывает достаточным задать 3-4 целенаправленных вопросов, и если полученная в ответ информация не меняет ожидаемых представлений, то врач может считать, что предполагаемая болезнь предсказана верно.
Анамнез жизни пациента
Сведения о перенесенных заболеваниях, наследственности и вредных привычках помогают врачу составить представление о возможных причинах и предрасполагающих факторах заболевания. Выясняют краткие биографические данные, особенности развития, условия быта и питания, характер трудовой деятельности больного и наличие профессиональных вредностей. Особое внимание уделяют заболеваниям, которые определяют состояние пациента на настоящий момент и отражают операционный риск. В табл. 2. 1. суммированы основные моменты, на которые следует обращать внимание при опросе пациента.
Тяжелые перенесенные и сопутствующие заболевания не только осложняют диагностику хирургического заболевания, но и значительно увеличивают риск оперативного вмешательства и существенно ухудшают прогноз. Они всегда требуют консультации смежных специалистов и определенной коррекции. При беседе с пациентом необходимо выяснить, какие лекарственные препараты он использовал ранее и принимает в настоящее время. Нужно целенаправленно спросить о приеме нестероидных противовоспалительных средств, дезагрегантов, антикоагулянтов, инсулина и антибиотиков. Это необходимо не только для преемственности лечения, но и для диагностики острого заболевания и прогноза возможных осложнений и путей их профилактики, а также развития аллергических реакций.
Некоторые лекарственные средства могут провоцировать развитие острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. При острой боли в животе, возникшей на фоне приема кортикостероидов или нестероидных противовоспалительных средств, в первую очередь следует заподозрить прободную язву, а при появлении слабости и головокружения необходимо предположить ЖКК. Прием гормональных контрацептивов может провоцировать острые венозные тромбозы и последующую тромбоэмболию легочной артерии.
Целенаправленно необходимо выяснить наличие распространенных инфекционных заболеваний – ВИЧ, СПИД, гепатита, сифилиса, туберкулеза и др. Это принципиально важно как для диагностики, так для организации обследования и лечения, поскольку данные заболевания представляют большой риск для окружающих пациентов и медицинского персонала и требуют обязательного проведения комплекса профилактических мероприятий. Также важно выяснить наличие контакта с инфекционными больными и нахождение в местностях с неблагополучной санитарно-эпидемиологической обстановкой, что может оказать существенную помощь в установлении правильного диагноза.
Обязательно выясняют, какие операции перенес пациент, поскольку послеоперационные спайки являются одной из трех основных причин острой кишечной непроходимости наряду с новообразованиями и ущемленной грыжей. У каждого больного с ЖКК, перенесшего операцию на аорте, следует заподозрить аорто-кишечный свищ, поскольку до 2, 5% таких операций сопровождаются подобным поздним осложнением.
У женщин важную роль играет характер менструального цикла: аменорея может быть связана с наличием внематочной беременности, боли в середине цикла часто связаны с овуляцией. Необходимо помнить, что у женщин, перенесших внематочную беременность или воспалительные заболевания матки и придатков, высок риск их повторения.
После беседы с пациентом врач должен четко представлять, как возникло и развивалось заболевание. При тяжелом состоянии больного определенную информацию о динамике заболевания следует получить у лиц, сопровождавших пациента или его родственников.
Физикальная диагностика
Данные физикального исследования – это объективные признаки болезни, основательные, неоспоримые факты. Их ценность выше, если они подтверждают данные анамнеза. Иногда же – если анамнез противоречив, неясен или отсутствует – физикальное исследование служит единственным источником информации.
Физикальное исследование следует проводить полно и методично, не доставляя при этом больному неудобств. Хотя анамнез часто указывает на пораженный орган или часть тела, для объективной оценки первое исследование надо провести с головы до пят. Если физикальное исследование выполнено не полностью, важные детали могут быть упущены, это частая ошибка даже опытных врачей. Методичное исследование всех органов и систем позволяет избежать тяжелых диагностических просчетов и выявить сопутствующие заболевания, что может оказаться решающим в выборе лечебной тактики. Тяжесть ЖКК, выраженность интоксикации при перитоните, характер двигательных нарушений, обусловленных острым нарушением артериального кровообращения в конечностях, лучше всего определяются именно при физикальном исследовании.
Вместе с тем врач должен сознавать ограниченность физикального исследования и интерпретировать результаты с большой осторожностью. Умению видеть и слышать противостоит человеческая склонность обращать внимание на яркое и упускать из виду неброское. Результативность клинического обследование в значительной степени зависит от личностных качеств и квалификации врача и его можно считать объективным тестом лишь в определенной степени. Техническое мастерство физикального исследования приходит с опытом, но это не является единственным залогом успеха. То, что врач заметил иктечность склер, услышал шум на сонной артерии или нащупал небольшое образование в брюшной полости, говорит не только о зорких глазах, чутком слухе или чувствительных пальцах, но и о том, что он знает, что ищет. Грамотное физикальное исследование в большей мере отражает движение мысли, а не рук.
Общий осмотр позволяет выявить такие симптомы как нарушения психики и сознания, вынужденное положение, истощение или ожирение, изменение цвета кожных покровов, наличие опухолевидных образований, отеки и деформации скелета. Любой из этих симптомов может оказаться очень важным для диагностики. Например, желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек служит симптомом заболеваний печени, желчных протоков и поджелудочной железы. Бледная и холодная кожа, прежде всего, предполагает наличие кровопотери. Снижение тургора кожи, сухость языка и слизистых оболочек указывают на потерю жидкости. Потеря сознания или головокружение могут свидетельствовать о резком снижении АД и тяжелой кровопотере, что наблюдается при скрытом кровотечении в ЖКТ или брюшную и грудную полость.
Учащение частоты дыхания помимо заболеваний легких и сердца, патогномонично для травмы легких и диафрагмы, а также обструкции дыхательных путей. Уменьшение дыхательной экскурсии половины грудной клетки, набухание яремных вен и резкое ослабление дыхательных шумов на стороне поражения свойственно для пневмоторакса. Резкая одышка, набухание яремных вен и цианоз верхней половины тела – характерные признаки тромбоэмболии легочных артерий. Триада Beck: набухание вен шеи, глухие сердечные тоны и снижение АД – классические признаки тампонады перикарда.
Подкожная эмфизема и крепитация при пальпации грудной стенки или шеи указывают на скопление воздуха в подкожной клетчатке. К этому приводят повреждения легких, пищевода и гортани. Отставание одной половины грудной клетки в дыхании может быть вызвано или произвольным ограничением движения из-за плевральных болей, или нарушением вентиляции одного легкого. Отсутствие или ослабление дыхания при аускультации указывает или на преграду в бронхе для поступления воздуха к легким, или на заполнение плевральной полости воздухом, кровью, выпотом. Диагностике помогает перкуссия. Тимпанический оттенок перкуторного звука свидетельствует о пневмотораксе, в то время как притупление говорит о наличии жидкости в плевральной полости.
Увеличение лимфатических узлов говорит о наличии инфекции или злокачественной опухоли. Обнаружение железы Вирхова может указывать на рак желудка.
Повышение температуры – специфический признак многих воспалительных процессов. Однако, следует иметь в виду, что для большинства хирургических заболеваний не характерна высокая гипертермия и наблюдается она лишь при гнойных процессах. Ознобы в сочетании с высокой температурой характерны для бактериемии; в этом случае берут кровь для посева.
Тахикардия у хирургических больных обычно обусловлена кровопотерей, обезвоживанием, воспалением или повреждением органов грудной клетки. Но ее отсутствие ни в коем случае не исключает тяжелого заболевания.
Измерение АД, частоты сердечных сокращений и дыхания, темпа мочевыделения должно обязательно быть проведено, однако значимость этих показателей для диагностики невелика, и их используют в основном для оценки тяжести общего состояния пациента. Нарушения этих основных показателей жизнедеятельности организма помогают выявлять больных с угрожающими жизни заболеваниями.
Локальный осмотр
В диагностике заболеваний, не связанных с патологией органов грудной и брюшной полостей, большую роль играет локальная симптоматика, позволяющая иногда сразу поставить диагноз или определить характер заболевания – повреждение, воспаление, грыжа, регионарное расстройство кровообращения или опухоль.
Проявлением местной воспалительной реакции служат пять классических признаков – краснота (rubor), припухлость (tumor), боль (dolor), повышение температуры (calor) и нарушение функции (function laesa). Припухлость также может быть связана с гематомой, травмой, отеком или опухолью. Местное изменение цвета кожных покровов зависит от нарушения кровообращения и пропитывания кожи кровью. Локальная бледность кожи указывает на ухудшение артериального кровообращения, синюшность и желтушность – кровоизлияние, а цианоз – венозный застой.
Определение точки максимальной болезненности при пальпации позволяет достаточно точно определить место основного патологического процесса. Флюктуация указывает на скопление жидкости при наличии гематомы, гнойного очага или кисты. Локальное повышение температуры свидетельствует о воспалительном процессе в коже или глубже лежащих тканях, а снижение температуры встречается при ухудшении артериального кровоснабжения. Крепитация при легком нажиме на кожу указывает на наличие газа в мягких тканях, что встречается при анаэробной инфекции.
При заболеваниях конечностей помимо этих признаков для диагностики имеют значение деформация и размеры конечности, объем активных и пассивных движений, чувствительность и пульсация артериальных сосудов. Снижение объема пассивных движений или полное их отсутствие свидетельствует о формирование анкилоза сустава и встречается при хронических воспалительных или дегенеративных заболеваниях тканей сустава. Избыточный объем движений в суставе указывает на повреждение его связочного аппарата. Подвижность на протяжении трубчатой кости и крепитация свидетельствуют о переломе. Ограничение активных движений характерно для повреждения сухожилий, мышц, нервов, перелома костей и травмы сустава и встречается также при острых критических нарушениях магистрального артериального кровотока.
Отсутствие пульсации на периферических артериях указывает на критическое сужение или полную окклюзию вышележащего отдела артерии, что чаще всего встречается при атеросклерозе. Систолический шум, выслушиваемый над артерией, характерен для стеноза проксимального участка сосуда.
Отек конечности.
Отеки конечностей являются одной из наиболее частых причин обращения пациента к хирургу. Они встречаются как при локальных патологических процессах, так и при заболеваниях сердца, почек и печени. Отличить общие отеки от местных легко в том случае, когда отеки ограничиваются одной конечностью или имеются симптомы поражения внутренних органов. Так, появление одышки при обычной физической нагрузке или принятии горизонтального положения определенно свидетельствуют в пользу заболевания сердца. При заболеваниях внутренних органов отекают всегда обе конечности в дистальных отделах, при этом появление и динамика отека не зависит от времени суток.
Внезапное начало отека с нарастанием в течение нескольких часов и в сочетании с цианозом кожи и распирающими болями характерно для острого тромбоза глубоких вен. Постепенное начало и усиление отека к вечеру в сочетании с варикозным расширением подкожных вен и трофическими нарушениями кожи характерно для хронической венозной недостаточности.
Патогномоничным для лимфедемы является отек тыла стопы, напоминающий по форме подушку. Лимфатические отеки в подавляющем большинстве встречаются у женщин, появляются в молодом возрасте, и постепенно приводят к уплотнению и утолщению кожи («корка апельсина»). Вторичные лимфатические отеки развиваются у пациентов вследствие перенесенного рожистого воспаления, хирургического вмешательства или после облучения подвздошно-паховых лимфоузлов при лечении онкологических заболеваний.
Если отек осложняет поражение сустава, чаще всего доминирующей жалобой является выраженный болевой синдром с ограничением подвижности сустава. Для этой патологии характерен локальный отек лишь в зоне пораженного сустава, не распространяющийся на остальные сегменты конечности.
Отеки жировой клетчатки («ожиревшие ноги») всегда двусторонние и не поражают стопы и пальцы. Ортостатические отеки и отеки, вызванные приемом лекарственных веществ, обычно двусторонние и располагаются на стопах и пальцах ног.
На основании жалоб, анамнеза и физикального обследования формулируется предварительный диагноз основного заболевания или определяется узкий круг заболеваний, дающих сходную клиническую картину, а также определяются сопутствующие заболевания. Именно предварительный диагноз, устанавливаемый при первичном осмотре пациента, и определяет срочность и объем дополнительных диагностических исследований.
Специальные методы диагностики
В настоящее время окончательная диагностика практически всех болезней основывается на результатах лабораторных тестов или инструментальных методов исследования. Более того, ранние фазы развития некоторых болезней вообще не сопровождаются какими-либо клиническими проявлениями и поэтому выявить их на доклиническом уровне возможно только с помощью специальных методов исследования. Врач должен хорошо представлять диагностические возможности современных лабораторных, эндоскопических и лучевых методов диагностики, правильно определять показания к их использованию.
Все методы обследования можно разделить на неинвазивные и инвазивные – связанные с вмешательством в организм пациента. К неинвазивным относят УЗИ, часть лабораторных исследований и лучевых методик. Инвазивными являются эндоскопические вмешательства и лучевые методики, связанные с введением в сосудистое русло пациента катетеров и контрастных веществ.
Лабораторные исследования
Число и возможности лабораторных исследований выросли, и врачи все больше уповают на них. Беспристрастность и сложность лабораторных исследований придают им вес. Но нельзя забывать о том, ни одно исследование не бывает абсолютно достоверным, возможны случайные отклонения, которые еще не свидетельствуют о болезни. Наиболее часто в хирургии выполняют биохимический анализ крови, коагулограмму, определяют группу крови, проводят микробиологические, иммунологические, гистологические и цитологические исследования. Вне зависимости от предполагаемого диагноза всем пациентам делают общий анализ крови и мочи.
Общий анализ крови отражает содержание форменных элементов крови, количество гемоглобина, гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Снижение уровня гемоглобина и гематокрита характерно для кровотечений. Повышение числа лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево характерны для воспалительных заболеваний. Таким образом, общий анализ крови может оказаться полезным для распознавания острого процесса, но не всегда помогает установить диагноз. Неспецифические тесты, такие как СОЭ, как правило, совершенно бесполезны в диагностике хирургических заболеваний.
Общий анализ мочи. Наличие значительного числа эритроцитов в моче характерно для почечной колики, высокое содержание лейкоцитов и бактерий указывают на инфекционно-воспалительный процесс в мочевыводящих путях. При пиурии обязателен посев мочи и определение чувствительности к антибиотикам. Повышение удельного веса мочи может отражать обезвоживание или глюкозурию.
Биохимический анализ крови используют в основном для оценки функции печени и почек. Повышенные уровни креатинина, мочевины и калия характерны для почечной недостаточности. Высокий уровень АСТ и АЛТ указывает на поражение гепатоцитов, гипербилирубинемия преимущественно за счет прямого билирубина и повышение уровня щелочной фосфатазы патогномоничны для механической желтухи. Значительное повышение уровня амилазы крови характерно для острого панкреатита.
Коагулограмма. Коагулограмму обязательно определяют у пациентов с острыми тромбозами сосудов и при проведении антитромботической профилактики и терапии. У пациентов с клинической картиной кровопотери при отсутствии явной хирургической патологии для выяснения возможной причины кровотечения также проводят исследование системы гемостаза. С этой целью как минимум необходимо определение времени кровотечения и протромбинового времени. Более точными и информативными показателями служат международное нормализованное отношение (МНО) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), отражающие внутренний и внешний путь свертывания крови. При наличии клинических данных о повышенной кровоточивости, особенно при нормальных коагуляционных тестах, необходимо исследование числа тромбоцитов в крови и их функциональной активности. Причины, приводящие к гипокоагуляции и увеливающие риск кровотечений – тромбоцитопения, заболевания печени, механическая желтуха, длительное лечение антибиотиками, противоопухолевыми препаратами, прием антикоагулянтов и дезагрегантов, гемофилия.
В связи с высокой распространенностью таких заболеваний, как гепатит В и С, сифилис, увеличением инфицированности вирусом иммунодефицита человека у всех пациентов обязательными считают лабораторные исследования маркеров этих заболеваний.
Прокальцитониновый тест. Прокальцитонин является самым чувствительным и специфичным показателем наличия микробно-воспалительного процесса в организме. Уровень прокальцитонина сыворотки крови значительно увеличивается в самые ранние сроки инфицирования, причем степень его увеличения позволяет дифференцировать локальную инфекцию и сепсис. В настоящее время созданы качественные экспресс-тесты определения уровня сывороточного прокальцитонина, позволяющие в короткие сроки подтвердить или исключить у пациента наличие инфицирования и сепсиса.
Микробиологические исследования экссудата, крови, мочи, мокроты необычайно важны в хирургии. Они позволяют определить видовой состав микрофлоры, вызвавшей инфекцию, ее чувствительность к антибактериальным препаратам и выбрать оптимальный режим лечения.
Цитологическое и гистологическое исследования важны для окончательного подтверждения диагноза, особенно при онкологических заболеваниях. Материал для исследования получают с помощью пункции патологических образований, взятия мазков с поверхности органов и тканей, жидкости из полостей тела. Обязательному исследованию подлежат также удаленные во время операции органы и ткани.
Иммунологические исследования позволяют определить количество Т- и В-лимфоцитов, уровень иммуноглобулинов, комплемента и других факторов защиты и выявить нарушения иммунного статуса у пациента и провести их направленную коррекцию.
Ультразвуковые методы
Одним из самых значительных достижений медицины последнего времени является внедрение в широкую клиническую практику УЗИ. Для получения изображения используют свойство отражения и преломления ультразвуковой волны от сред с различной акустической плотностью и движущихся форменных элементов крови. Ультразвуковые методы диагностики практически безвредны, что дает возможность их многократного повторения в процессе динамического контроля за пациентом. Данные методы позволяют выявить патологические изменения в большинстве органов и тканей человеческого тела.
Ультразвуковое сканирование (УЗИ) позволяет определить:
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) основана на регистрации потоков крови за счет изменения частоты звукового сигнала, отраженного от движущихся частиц. Метод позволяет определить скорость потока крови и тем самым оценить функциональное состояние сосудов. Данный метод назван именем австрийского математика и физика Кристиана Андреаса Допплера (1803-1853). Ученый, прогуливаясь вдоль железнодорожного полотна, обратил внимание на то, что гудок приближающегося паровоза звучит иначе, чем удаляющегося. Это наблюдение легло в основу теории отражения и данного метода исследования.
Дуплексное сканирование (ДС) Дальнейшее совершенствование средств УЗИ привело к появлению дуплексного сканирования – метода, сочетающего возможности анатомического и функционального исследования сосудов. При этом появилась возможность одновременно визуализировать изучаемый сосуд и получать физиологическую информацию о параметрах кровотока. В последние годы возможности дуплексного сканирования были расширены за счет использования цветового допплеровского картирования (ЦДК) потока крови. Кодирование кровотока красным или синим цветом, позволяет судить о направлении кровотока, быстро дифференцировать артерии и вены, проследить их анатомический ход и расположение, определить наличие патологических образований в их просвете. Цветная насыщенность потока соответствует скорости кровотока. Достаточно высокая диагностическая точность метода для выявления облитерирующих заболеваний артерий и патологии вен делает дуплексное ангиосканирование основным методом скрининговой диагностики в сердечно-сосудистой хирургии.
В последнее десятилетие появились тонкие датчики, которые можно вводить через катетер в кровеносные сосуды и желчные пути, чтобы получить изображение стенки сосуда или протока, зонды, объединенные с волоконно-оптическими эндоскопами для более точной диагностики заболеваний внутренних органов. Техника УЗИ усовершенствована до такой степени, что этот диагностический метод стал самым используемым при заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, щитовидной железы, периферических сосудов. К несомненным преимуществам УЗИ относят высокую точность, полную безопасность, быстроту проведения и относительную экономичность. Противопоказаний для использования данного метода диагностики практически нет.
УЗИ требует подготовки лишь при обследовании органов брюшной полости. Основной помехой при исследовании служит наличие значительного количества газа в кишечнике и брюшной полости. Для устранения метеоризма желательно за несколько суток до обследования, исключить из пищи бобовые, капусту, свежий хлеб и другие продукты, богатые клетчаткой, 3-4 раза в день принимать активированный уголь. Исследование обычно проводят натощак.
При срочном УЗИ перед исследованием желательно выполнить очистительную клизму. Исследование необходимо проводить до выполнения контрастных рентгенографических исследований с бариевой взвесью и до лапароскопии, которые значительно затрудняют адекватную визуализацию. Осмотр органов малого таза информативен лишь при наполненном мочевом пузыре, поэтому перед исследованием пациент пьет воду до наполнения мочевого пузыря.
Рентгенологические методы
Рентгенологические методы традиционно широко используют при обследовании хирургических больных. Основным их недостатком служит лучевая нагрузка на пациента и медицинский персонал.
Рентгенография грудной клетки позволяет выявить заболевания легких, наличие газа и жидкости в плевральной полости, а также свободный газ в поддиафрагмальном пространстве при перфорации полого органа, обнаружить в грудной полости полые органы при диафрагмальной грыже или травматическом разрыве диафрагмы.
Обзорную рентгенографию брюшной полости выполняют в основном при подозрении на перфорацию полого органа, кишечную непроходимость и почечную колику. Исследование обычно выполняют в вертикальном положении пациента. При перфорации полого органа, содержащего воздух, обзорная рентгенография выявляет свободный газ в брюшной полости. В положении стоя он скапливается под куполом диафрагмы или под печенью, в положении на спине – у передней брюшной стенки.
При кишечной непроходимости уже через 2-3 часа на рентгенограмме выявляют характерные признаки – «чаши» с уровнями жидкости, арки и светлые ребристые дуги. У пациентов с почечной коликой на обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть видны тени конкрементов в мочевыводящих путях.
Маммография широко используется в диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований молочных желез и служит основным скрининговым методом при профилактических осмотрах женщин старше 35 лет.
Контрастная рентгенография желудочно-кишечного тракта является стандартной техникой для выявления патологии пищевода и тонкой кишки, поскольку почти все заболевания других отделов ЖКТ с большей эффективностью могут быть выявлены с помощью эндоскопических методов. Контрастное исследование желудка применяют также при опухолях желудка и при невозможности выполнения гастроскопии. Срочное обследование верхних отделов ЖКТ с использованием контрастных веществ, применяют для диагностики перфорации пищевода. Исследование пассажа контрастного вещества по кишечнику проводят для выявления острой тонкокишечной непроходимости и источников кишечного кровотечения. Исследование проводят натощак, а при стенозе выходного отдела желудка кроме этого за 2-3 часа до исследования выполняют промывание желудка.
Контрастное исследование толстой кишки (ирригоскопия) основано на заполнении ее бариевой взвесью с помощью клизмы. К ирригоскопии прибегают для диагностики опухолей и дивертикулов ободочной кишки при невозможности выполнения колоноскопии. Ирригоскопию применяют для дифференцировки тонкокишечной и толстокишечной механической непроходимости в тех случаях, когда обзорная рентгенография брюшной полости не позволяет определить уровень обструкции кишки. При перфорации ободочной кишки и перитоните ирригоскопия противопоказана. Кроме того, необходимо иметь в виду, что присутствие бария в кишечнике затрудняет выполнение некоторых других диагностических процедур, например, колоноскопии, УЗИ, РКТ или ангиографии.
Обследование толстого кишечника требует его очищения от кала. С этой целью используют специальные препараты и очистительные клизмы. Обычно при подготовке к ирригоскопии пациента на 2-3 дня переводят на бесшлаковую диету, накануне исследования перед обедом больному дают 30 г касторового масла, больной не ужинает, вечером и утром дважды выполняют очистительные клизмы. Современный метод подготовки с использованием лаважа кишечника является более щадящим. Очистительные клизмы противопоказаны при перфорации кишечника и распадающихся опухолях толстой кишки.
Прямая холангиография производится путем введения рентгеноконтрастного вещества в желчные протоки с последующим выполнением рентгеновского снимка. Контраст может быть введен в желчные протоки ретроградно по катетеру после канюляции общего желчного протока в ходе проведения дуоденоскопии (РХПГ), при чрескожной чреспеченочной пункции расширенных внутрипеченочных желчных протоков под контролем УЗИ или РКТ, а также во время хирургического вмешательства на желчевыводящих путях. Этот метод является основным методом выявления конкрементов в желчных протоках, их сужений и повреждений.
Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) выполняют главным образом пациентам с механической желтухой для выявления ее причины, а также для уточнения характера патологии желчных и панкреатических протоков выявленных при УЗИ и РКТ. РХПГ занимает не только ведущее место в диагностике заболеваний желчевыводящей системы, но и позволяет производить малоинвазивные хирургические вмешательства на желчевыводящих путях – удалять конкременты, устранять сужения терминального отдела холедоха, производить стентирование стриктур желчных и панкреатических протоков, лечить гнойный холангит с помощью назо-билиарного дренирования. Ахилессовой пятой данного исследования служит развитие острого панкреатита у части пациентов. Реже при эндоскопической папиллосфинктеротомии возникает кровотечение или повреждение задней стенки двенадцатиперстной кишки.
Чрескожную чреспеченочную холангиографию выполняют в тех случаях, когда ЭРХПГ не позволяет установить и устранить причину механической желтухи. Исследование обычно заканчивают введением в расширенный желчный проток дренажа для наружного отведения желчи. При данном методе исследования возможно повреждение печени с развитием кровотечения или истечения желчи в свободную брюшную полость, что требует экстренного хирургического вмешательства.
Фистулография с введением контраста в свищевой ход применяется для установления точной локализации в тканях свищевого хода и гнойной полости. Используется также при дренировании желчных путей для оценки их проходимости и адекватности пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку.
Рентгеноконтрастная ангиография – рентгенологическое исследование сосудов, производимое посредством введения контрастных препаратов в сосуды путем их пункции или катетеризации. Благодаря чрескожной катетеризации сосудов по методике Сельдингера получен простой, быстрый и относительно безопасный доступ практически к любому органу. При артериографии выявляют стенозы, окклюзии, аневризмы и другие изменения артерий. Флебография позволяет оценить патологию магистральных вен.
На основе диагностической ангиографии возникло и стремительно развивается рентгеноэндоваскулярная хирургия – одно из наиболее приоритетных направлений лечения сосудистых заболеваний. Эндоваскулярные вмешательства с помощью специальных катетеров позволяют расширять просвет суженных артериальных сосудов, имплантировать внутрисосудистые стенты, останавливать кровотечения из труднодоступных сосудов с помощью их эмболизации, а также проводить тромбэктомию из магистральных вен и легочной артерии, имплантировать противоэмболические кава-фильтры. Эндоваскулярная техника является выгодной альтернативой открытому хирургическому вмешательству.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Магнитно-резонансные томографы работают на совершенно иных принципах, чем РКТ, рентгеновское излучение здесь не применяется. МРТ использует сильное магнитное поле, заставляющее протоны ядра атома водорода, входящего в состав воды человеческого тела, слегка смещаться. Возвращаясь в прежнее положение, они испускают излучение, которое регистрируется датчиками и анализируются компьютером, что позволяет строить изображения органов и тканей в любой желаемой плоскости. МРТ обладает большей разрешающей способностью, нежели РКТ, и позволяет более точно диагностировать патологические органические изменения в органах и мягких тканях.
В настоящее время МРТ используют для детального прицельного исследования анатомических структур головного мозга, позвоночника, органов брюшной и грудной полостей, сосудов, суставов, желчных и панкреатических протоков.
Высокопольные магнитно-резонансные томографы обладают высокой чувствительностью к минимальным патологическим изменениям и позволяют выявлять очаги поражения размером менее 1 мм. Современные методики МР-обследования дают возможность количественно оценить движение молекул воды через мембраны клеток (диффузионная МРТ), получить информацию о кровотоке на капиллярном уровне (перфузионная МРТ), определить концентрацию метаболитов или рН ткани (МР-спектрометрия), визуализировать ход проводящих путей головного мозга (МР-трактография). Важным преимуществом МРТ по сравнению с РКТ является не только более высокая разрешающая способность при исследовании мягких тканей, но и отсутствие ионизирующего излучения и, как следствие, полное исключение эффектов канцеро- и мутагенеза.
На время обследования все свободные металлические объекты (часы, радиотелефоны, заколки, булавки, монеты, съемные зубные протезы и т. д. ) должны оставляться пациентом вне помещения МР-томографа, поскольку они могут быть притянуты магнитным полем с большой скоростью, нанести травму пациенту и медицинскому персоналу и вывести из строя оборудование.
Противопоказания к МРТ связаны с воздействием магнитного поля и радиочастотного излучения. К абсолютным противопоказаниям относят наличие у пациента:
— искусственного водителя ритма (кардиостимулятор может перейти в асинхронный режим работы под воздействием переменного магнитного поля) ;
— внутричерепных ферромагнитных гемостатических клипс (при смещении может произойти повреждение сосуда и возникнуть кровотечение) ;
— внутриглазничных ферромагнитных инородных тел (при смещении может произойти повреждение глазного яблока) ;
— имплантатов среднего или внутреннего уха.
При наличии внутри тела медицинских устройств с минимальными магнитными свойствами (стент, кава-фильтр, протезы сердечных клапанов) МРТ можно проводить спустя как минимум 6-8 недель после операции, когда фиброзно-рубцовые ткани обеспечат надежную фиксацию имплантата в теле пациента и предотвратят его смещение.
К томографам с напряженностью поля 3, 0 Тесла предъявляют более высокие требования с точки зрения безопасности пациента. Так в качестве дополнительных противопоказаний для обследования рассматривают металлические инородные тела и имплантаты любой локализации, нейростимуляторы, крупные татуировки, которые могут послужить причиной локального ожога.
При проведении УЗИ, РКТ или МРТ существует возможность последующей реконструкции двухмерных плоских изображений в трехмерные. Производя «вращение» объекта, можно исследовать интересующие зоны в различных плоскостях, под разным углом зрения, а также проводить «виртуальную скопию» – заглянуть внутрь изучаемого органа. УЗИ, РКТ и МРТ используют не только в чисто диагностических целях, но и в качестве «навигатора» для выполнения малоинвазивных лечебных процедур.
Радиоизотопные методы
Эти методы основаны на принципе избирательного поглощения некоторыми тканями радиоактивных веществ. Радиоактивные метки являются изотопами химических элементов, участвующих в обменных процессах организма человека. Они включаются в физиологически активные субстанции, не меняя их биологических свойств. Оказавшись в теле, изотоп накапливается в высокой концентрации в определенных тканях. Радиоизотопный сканер, называемый гамма-камерой, измеряет уровень радиации, выделяемой слабыми радиоактивными изотопами, накопленными в тканях, и преобразует его в изображение. При исследовании используются изотопы с коротким периодом полураспада, не оказывающие вредного действия на организм.
Радиоизотопные исследования щитовидной железы позволяют оценить как ее функцию, так и наличие очаговых образований в ее паренхиме. Любые «горячие точки» с усиленной функцией проявляются повышенной яркостью, а гормонально неактивная ткань не накапливает препарат и не визуализируется («холодный узел»).
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – самый новый метод радионуклидной диагностики, основанный на использовании ультракороткоживущих позитронных излучателей и нашедший основное применение в онкологии, кардиологии и неврологии. В качестве радиоактивной метки используют дезоксиглюкозу, меченную 18F, с периодом полураспада в 110 мин. Дезоксиглюкоза включается в обменные процессы, и накапливается в высокой концентрации в наиболее метаболически активных тканях. Короткоживущие позитроны аннигилируют с электронами, в результате чего излучаются фотоны. Регистрируя эти фотоны, ПЭТ-сканер создает изображение всего тела и показывает очаги с повышенной метаболической и химической активностью. ПЭТ является функциональным методом и позволяет изучать биохимические процессы организма на молекулярном уровне в томографическом режиме. В конце минувшего века за свою универсальность и диагностическую ценность фтордезоксиглюкоза была названа «Молекулой века».
Для пациента РКТ, МРТ и изотопные методы почти ничем не различаются. В процессе сканирования пациент ничего не ощущает, но процедура может быть несколько утомительной в связи с необходимостью сохранять неподвижность в течение исследования.
Эндоскопические методы
Эндоскопические методы диагностики широко применяют в клинической хирургии в течение нескольких десятилетий. Разработка гибких волоконно-оптических эндоскопов позволила заглянуть внутрь полостных органов через естественные отверстия. В настоящее время происходит переход от волоконно-оптической к видеоэндоскопической технике, которая значительно улучшает качество изображения и дает возможность его увеличения.
Современные эндоскопы позволяют диагностировать заболевания почти всех отделов ЖКТ (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, начальный отдел тощей кишки, терминальный отдел подвздошной кишки, все отделы толстой кишки), бронхов, мочевого пузыря и суставов. С помощью эндоскопических вмешательств выполняют биопсию, удаляют полипы и останавливают кровотечения в полых органах без хирургического вмешательства. Развитие эндоскопической техники позволило не только осматривать органы брюшной и грудной полости, но и выполнять целый ряд хирургических операций с помощью специальных инструментов вводимых через проколы передней брюшной стенки.
Эзофагогастродуоденоскопия. Основным показанием к ее проведению служат заболевания верхних отделов пищеварительного тракта. Данный метод у подавляющего большинства пациентов позволяет диагностировать опухоли, эрозивные и язвенные поражения слизистой, установить их локализацию, наличие кровотечения или риск его рецидива, и даже произвести его остановку путем клипирования, коагуляции или склерозирования кровоточащего сосуда. Гастроскопию также используют для удаления инородных тел.
Исследование проводят натощак. Медикаментозная подготовка включает подкожное введение промедола и атропина за 15-20 мин до исследования и местную анестезию ротоглотки раствором дикаина. При выраженной тахикардии и анемии от медикаментозной подготовки следует отказаться и воспользоваться только местной анестезией ротоглотки.
Редким, но крайне тяжелым осложнением гастроскопии служит перфорация пищевода, которая происходит при наличии дивертикулов и стриктур пищевода. Наличие подобной патологии пищевода делает небезопасным проведение гастроскопии и требует предварительной контрастной рентгенографии.
Колоноскопия заключается в осмотре всей ободочной кишки. Ее выполняют при подозрении на опухоли, а также при кишечных кровотечениях с целью выявления причины развившегося осложнения и его локализации. Колоноскопия позволяет удалять полипы из ободочной кишки и производить биопсию из опухолей. Для хорошей визуализации кишечной стенки требуется полное очищение кишечника от содержимого, поэтому подготовку к колоноскопии проводят с большей тщательностью, чем к ирригоскопии.
Бронхоскопия позволяет определить воспалительные и онкологические поражения бронхов и легких. Широко используется для санации трахеобронхиального дерева в послеоперационном периоде.
Диагностическая лапароскопия заключается в осмотре органов брюшной полости в условиях искусственного пневмоперитонеума лапароскопом вводимым в брюшную полость через прокол передней брюшной стенки. Лапароскопия позволяет получить полную визуальную картину состояния органов брюшной полости. Показания к лапароскопии после внедрения в широкую клиническую практику УЗИ и РКТ значительно сократились. Лапароскопию используют в трудных клинических ситуациях при невозможности уточнения диагноза на основании неинвазивных методов исследования.
Ограничивают возможность использования лапароскопии ранее перенесенные операции на органах брюшной полости, приводящие к образованию спаек и тем самым увеличивающие вероятность повреждения кишечника при этой манипуляции, а также наличие кишечных свищей. Напряженный пневмоперитонеум небезопасен у пациентов с сердечно-легочной недостаточностью, часто наблюдаемой у пациентов пожилого и старческого возраста.
При эндоскопических исследованиях пациент испытывает целый ряд неприятных ощущений, связанных с проведением аппарата и инсуфляцией воздуха. Поэтому необходимо предварительно объяснить ему как нужно вести себя во время исследования и не делать попыток самостоятельного извлечения аппарата. Для исключения отрицательных переживаний ряд эндоскопических исследований проводят под общим обезболиванием. Оставшийся после лапароскопии газ в брюшной полости в течение одного-двух дней может причинять пациенту определенный дискомфорт раздражать диафрагму и вызывать боли, иррадиирующие в надплечья.
Диагностическая программа
Абсолютно точных исследований нет, и поэтому их результаты часто бывает трудно оценить. Результаты диагностического теста могут быть истинно-положительными (болезнь есть, и тест ее подтверждает), или истинно-отрицательными (болезни нет, и тест ее исключает). Вместе с тем возможны ложно-отрицательные заключения (болезнь есть, но тест ее исключает), и ложно-положительные (болезни нет, но тест на нее указывает). В связи с этим разработаны показатели, позволяющие охарактеризовать диагностические возможности различных методов (табл. 2. 2. )
При хирургических заболеваниях нет стандартного подхода к использованию диагностических инструментальных методов, но все же соблюдают определенные принципы. Сначала выполняют самое простое и наименее дорогое исследование, если это обеспечивает правильный диагноз. Однако в сложной клинической ситуации целесообразнее сразу использовать более дорогое исследование. Рентабельность требует, чтобы более сложные исследования не наслаивались на большое количество малоинформативных стандартных диагностических процедур, увеличивающих время обследования и ненужные материальные затраты. Это позволяет быстрее поставить точный диагноз и начать лечение.
И врачи, и больные часто думают, что нужно установить точный клинический диагноз, невзирая на все трудности и риск. Однако на практике в целом ряде случаев добиваться точного диагноза любой ценой бывает негуманно, бессмысленно и неэкономично. Постановка точного диагноза порой сопряжена с неоправданно высоким риском некоторых диагностических тестов. Перед назначением потенциально опасного метода исследования, необходимо всегда оценить вероятность, последствия и обратимость возможных осложнений.
Принимая решение о том, стоит ли проводить определенное исследование, врач должен решить, что он будет делать с точным диагнозом, как это повлияет на лечебную тактику. Так, назначая биопсию печени, нужно быть очень уверенным в ее пользе для дальнейшего лечения. В целом ряде ситуаций лечение не зависит от точного клинического диагноза. Едва ли есть необходимость в выявлении локализации первичной опухоли с помощью дорогостоящих и инвазивных методов при наличии множественных отдаленных метастазов у больных, которым возможно проведение лишь симптоматической терапии. Не обосновано проведение сложного обследования у больных, которые не могут перенести хирургическое вмешательство из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний. Другими словами, прежде чем встать на путь широкомасштабного обследования, нужно спросить себя, как повлияют его результаты на дальнейшее лечение.
Ненужные исследования заполонили современную медицинскую практику, но ненамного улучшили качество диагностики. Каковы же причины ненужных исследований? Чаще всего этиология их кроется в незнании истинных диагностических возможностей того или иного метода. Не уверенные в себе клиницисты также склонны прибегать к этим исследованиям, чтобы удостовериться, не пропущено ли что-то редкое. Опытные врачи нередко опасаются, что если им не удастся поставить точный диагноз, они могут попасть в трудное положение при возможном судебном расследовании. В этом корни так называемой оборонительной медицины, подразумевающей назначение диагностических тестов из страха перед отсутствием надежного «алиби».
Некоторые врачи с трудом понимают, что же плохого в том, что назначено лишнее исследование? Следует напомнить, что чем больше необоснованных исследований врач назначает, тем больше получает ложноположительных результатов, которые в свою очередь требуют объяснений и вынуждают назначать дополнительные тесты. Получаемые при этом результаты могут увести мысль врача по ложному и опасному пути и тем самым принести больше вреда, чем пользы. А могут к тому же вызвать и неожиданные дополнительные вопросы у оппонентов.
Проведение многочисленных, часто не нужных, диагностических тестов помимо опасности получения ложных данных, чревато информационной перегрузкой, хорошо знакомой многим практикующим врачам. Избыточный объем данных ослабляет внимание и приводит к игнорированию информации, независимо от ее важности. Кроме того, ненужные исследования увеличивают затраты на диагностику, потенциально не безвредны и, в довершение ко всему, ведут к промедлению в лечении.