легочная гипертензия что это такое у новорожденного
Легочная гипертензия новорожденных
Легочная гипертензия новорожденных – состояние рефрактерного повышения сосудистого сопротивления в легких и шунтирования крови в обход малого круга кровообращения с развитием гипоксемии. Основными проявлениями являются стойкий центральный цианоз, учащение дыхания и положительная реакция на кислородотерапию. Диагностируется с помощью определения газового состава крови, а также на ЭКГ и ЭхоКГ, которые подтверждают гипертрофию правых отделов сердца и факт шунтирования крови в обход легких. Лечение комплексное, направлено на расширение сосудов легких с целью нормализации оксигенации, поддержание артериального давления, коррекцию водно-электролитного баланса и др.
Общие сведения
Легочная гипертензия новорожденных – достаточно распространенное патологическое состояние. В норме легочная гипертензия присутствует до рождения. С началом легочного дыхания давление в сосудах легких должно снизиться, чего в данном случае по различным причинам не происходит. Частота заболевания – 1-6 случаев на 1000 новорожденных, дети обычно доношенные. Актуальность легочной гипертензии новорожденных в педиатрии связана достаточно высокой смертностью (10-20% случаев), которая лишь незначительно снижается по мере развития современных медицинских технологий. Высоким остается также процент инвалидизации вследствие длительной гипоксемии и продолжительной искусственной оксигенации. Растет количество форм заболевания, связанных с генетическими синдромами, и в целом число ассоциированных форм, что осложняет терапию.
Причины и классификация легочной гипертензии новорожденных
В большинстве случаев легочная гипертензия новорожденных является следствием дефекта адаптации сосудов легких к изменению концентрации кислорода после рождения. Способствовать высокому сосудистому давлению в легких могут многие факторы, например, внутриутробные инфекции плода, прием матерью различных препаратов во время беременности, гипоксия в родах и др. Кроме того, причиной развития заболевания нередко становятся синдром аспирации мекония, респираторный дистресс-синдром и пневмония. Легочная гипертензия новорожденных регистрируется при гипоплазии легких и диафрагмальных грыжах. Оба этих состояния ведут к снижению общей площади альвеол и легочных капилляров, что вызывает повышение сосудистого давления.
Согласно современной классификации, принятой Институтом изучения заболеваний сосудов легких в 2011 году, выделяют две основные группы легочной гипертензии новорожденных: врожденную и персистирующую. Врожденная легочная гипертензия новорожденных может быть связана:
Персистирующая легочная гипертензия новорожденных обусловлена стойким дефектом адаптации легочных сосудов и может быть идиопатической (когда причина неизвестна), либо связанной с синдромом аспирации мекония, сепсисом, пневмонией, приемом некоторых лекарственных препаратов и другими обстоятельствами.
Симптомы и диагностика легочной гипертензии новорожденных
В 77% случаев заболевание развивается в первые сутки жизни малыша. Основным проявлением легочной гипертензии новорожденных является стойкий центральный цианоз, который, как правило, не соответствует степени выраженности патологических изменений в легких. Дыхание ребенка учащено, но не критически. Артериальное давление чаще в норме, по мере развития состояния постепенно снижается. Патогномоничным признаком считается разница оксигенации в большом и малом кругах кровообращения от 20% и выше. Определить это можно, одновременно измерив парциальное давление кислорода в большом и малом круге кровообращения. Также при легочной гипертензии новорожденных отмечается положительная реакция на кислородотерапию. Кроме цианоза и тахипноэ в ряде случаев обнаруживаются симптомы аспирации мекония, пневмонии и других заболеваний, которые могут вызвать повышение сопротивления в легочных сосудах.
Первичный физикальный осмотр педиатра позволяет выявить цианоз кожных покровов. Аускультативные изменения в легких выражены, как правило, незначительно. При аускультации сердца характерным является систолический щелчок над легочной артерией и акцент второго тона там же. Легочная гипертензия новорожденных подтверждается лабораторными методами диагностики. Общий и биохимический анализ крови обнаруживают полицитемию, гипокальциемию и гипогликемию. Гипоксемия определяется анализом газов крови. Рентгенограмма легких чаще в норме, кроме случаев пневмонии. ЭКГ и ЭхоКГ свидетельствуют о гипертрофии правых отделов сердца, которым при легочной гипертензии новорожденных приходится работать фактически на оба круга кровообращения.
Патологию помогают диагностировать гипероксические тесты, позволяющие достоверно определить наличие сброса крови через открытые эмбриональные отверстия (артериальный проток, овальное окно) из малого круга кровообращения в большой, минуя легкие. Для детей, находящихся на искусственной вентиляции легких, возможно проведение гипервентиляционного гипероксического теста. Для этого частоту дыхания повышают до 80-100 в минуту на 5-10 минут. Диагноз легочной гипертензии новорожденных подтверждается, если цианоз исчезает. Если же цианоз остается, можно заподозрить у ребенка порок сердца «синего типа».
Лечение и прогноз при легочной гипертензии новорожденных
Терапия направлена на снижение сосудистого сопротивления в легких и лечение сопутствующего заболевания. Показан строгий лечебно-охранительный режим, количество манипуляций с ребенком стараются свести к необходимому минимуму. Как правило, речь идет о кювезном режиме в палате интенсивной терапии или реанимации. Независимо от причины легочной гипертензии новорожденных, лечение начинают с введения обезболивающих и седативных препаратов. Это позволяет минимизировать нагрузку на легкие и сердце.
Проводят инфузионную терапию с целью поддержания адекватного сердечного выброса и концентрации электролитов. Для поддержания артериального давления показаны инотропные препараты. Коррекцию гипоксемии осуществляют с использованием кислородотерапии, методом выбора в первые 2-3 суток является конвекционная ИВЛ. Для нормализации сосудистого давления в легких применяют вазодилататоры, которые могут назначаться ингаляционно в составе дыхательной смеси для ИВЛ, вводиться внутривенно или перорально. С этой же целью используют простагландины. В тяжелых случаях требуется экстракорпоральная мембранная оксигенация крови.
Осуществляют терапию основного заболевания, при патологии инфекционного генеза показаны антибиотики. Даже без подтвержденной пневмонии или сепсиса антибиотикотерапию часто назначают превентивно. В случае гипоплазии легких, диафрагмальной грыжи или подтвержденных врожденных пороков сердца и легких необходимо оперативное лечение. Методику выбирают в зависимости от типа патологии, в отдельных случаях выполняют пересадку легких или комплекса «легкие-сердце».
Прогноз легочной гипертензии новорожденных неблагоприятный. Кроме высокой смертности, о которой было сказано выше, примерно 25% выживших детей в дальнейшем имеют признаки отставания в физическом и умственном развитии. Часто возникают хронические легочные заболевания и нейросенсорные расстройства слуха. Профилактики заболевания не существует.
Легочная гипертензия новорожденных
Персистирующая легочная гипертензия новорожденных – это персистирование или возврат к состоянию констрикции артериол легких, из-за чего уменьшается кровоток в легких младенца, и возникает право-левый сброс крови.
Формы легочной гипертензии у новорожденных:
Первичную легочную гипертензию диагностируют у младенцев, которые недавно родились, и у которых нет яркой симптоматики и рентгенологических свидетельств патологии легких. После рождения в скором времени происходит развитие стойкой гипоксемии. Но уровень PaСО 2 в норме или незначительно снижено. Причиной может являться первичное нарушение функции механизмов легочной вазодилятации.
Вторичная легочная гипертензия новорожденного бывает при тяжелых, в основном паренхиматозных, болезнях легких. Это усложняет течение болезни и ухудшает прогноз. Легочная гипертензия у детей часто проходит вместе с синдромом аспирации меконием, респираторным дистресс-синдромом, пневмонией, диафрагмальных грыжах и прочих формах ЛГ. В таких случаях легочная вазоконстрикция имеет связь с гипоксией.
Первичная гипертензия легких у новорожденных встречается в 1-3 случаях из 1 тысячи. Диагноз типичен для переношенных и нормально доношенных детей. При кесаревом сечении ЛГН встречается в 5 раз чаще, чем при родах нормальным путем. Легочная гипертензия у недоношенных бывает редко – недоношенные среди общего количества детей с таким диагнозом составляют всего 15-35%.
Окружающая легочные артериолы гладкая мускулатура развивается только на 28-й неделе и позже – к концу гестации. Потому легочная гипертензия – не так проблема, которая актуальна для рожденных прежде срока детей. структура и функции сосудов легких эмбриона меняются, когда он растат. Обмен газа у плода совершается за счет плаценты, а не за счет легких. Менее 10%-ти смешанной крови, которая вышла из желудочка, циркулирует через легочную сосудистую систему, а большой процент крови из правого желудочка выходит в артериальный проток, попадает в аорту, откуда через восходящую аорту к верхним конечностям и голове.
Что провоцирует / Причины Легочной гипертензии новорожденных:
Персистирующая легочная гипертензия новорожденных возникает во многих случаях по причине перинатальной гипоксии или асфиксии. Часто происходит мекониальное окрашивание околоплодных вод, или же в анамнезе фиксируют меконий в трахее. Гипоксия провоцирует возврат или персистирование выраженной констрикции артериол в легких, что является нормальным у плода.
Среди дополнительных причин выделяют преждевременное закрытие артериального протока или овального отверстия, что вызывает увеличение легочного кровотока у плода. Причиной может быть прием беременной нестероидных противовоспалительных препаратов. Также причина может заключаться в полицитемии – заболевании, при котором происходит нарушение тока крови.
Частая причина болезни – врожденная диафрагмальная грыжа. При этом диагнозе левое легкое очень гипоплазировано, потому большой объем крови идет в правое легкое. Еще одна причина – неонатальный сепсис. Какая бы ни была причина возникновения легочной гипертензии новорожденных, повышенное давление в легочной артерии вызывает аномальное развитие и гипертрофию гладкой мускулатуры стенок легочных артерий малого калибра и артериол, а также право-левый сброс крови через артериальный проток или овальное окно, что приводит к стойкой системной гипоксемии.
Патогенез (что происходит?) во время Легочной гипертензии новорожденных:
Нарушается функция эндотелия – внутренней оболочки сосудов. Начинается избыточная выработка сосудосуживающих веществ, а образование образования сосудорасширяющих веществ наоборот уменьшается. Происходит воспалительный процесс на уровне эндотелия капилляров, развивается тромбоз на определенном участке. В ответ на гипоксию возникает спазм легочных капилляров – снижается содержания кислорода. В патогенезе имеет важное значение избыточное разрастание мышечных компонентов сосудистой стенки легочных капилляров.
Выше описанные изменения становятся причиной сужения просвета сосудов легких. Также увеличивается сосудистое сопротивление и растет давление в системе легочной артерии. Это приводит к тому, что нагрузка на сердце становится значительно больше. Результатом становится сердечная недостаточность у новорожденного.
Симптомы Легочной гипертензии новорожденных:
Основными симптомами являются втяжение податливых мест грудной клетки, тахипноэ, снижение сатурации кислорода, выраженный цианоз. Кислородотерапия при этом эффективных результатов не дает. У младенцев с право-левым шунтом через открытый артериальный поток оксигенация в правой плечевой артерии выше, чем в нисходящей аорте. По этой причине цианоз может быть неодинаков. То есть сатурация кислорода на ногах приблизительно на пять процентов ниже, чем на верхней правой руке.
Диагностика Легочной гипертензии новорожденных:
Легочную гипертензию новорожденных подозревают у малышей, которые родились вовремя или позже назначенного срока, и у которых есть артериальная гипоксемия и/или цианоз. Также в диагностике помогает соответствующий анамнез. У ребенка отсутствует увеличение сатурации кислорода при дыхании 100 % кислородом, что является важным диагностическим признаком.
Методами подтверждения диагноза являются эхокардиография с допплерографией. Они подтверждают повышенное давление в легочной артерии. Также они необходимы для исключения врожденного порока сердца, который можно перепутать с рассматриваемым заболеванием. Рентген показывает, что легочные поля в норме или есть изменения, которые адекватны причине болезни:
Лечение Легочной гипертензии новорожденных:
У детей с диагнозом «персистирующая легочная гипертензия новорожденных» происходит нарушение слуха, задержка в развитии, функциональные нарушения. Терапию кислородом нужно начинать медленно, чтобы болезнь не развивалась далее. Кислород подается при помощи мешка и маски или аппаратной ИВЛ. Высокочастотная осцилляторная вентиляция позволяет расправить и вентилировать легкое, баротравма вместе с этим минимизируетс\.
При вдыхании ребенком оксид азота расслабляет гладкую мускулатуру сосудов, расширяет артериолы легких. Потому кровоток в легких увеличивается, оксигенация улучшается примерно у половины пациентов быстро. Начальная доза составляет 20 ррт, в дальнейшем ее нужно снижать, чтобы поддержать эффект.
При с тяжелой гипоксической дыхательной недостаточности можно применять такой метод как экстракорпоральная мембранная оксигенация. Индекс оксигенации при этой форме болезни выше 35-40, несмотря на максимальную респираторную поддержку. Нужно поддерживать нормальные уровни электролитов, жидкости, кальция, глюкозы. Ребенок должен находиться в помещении с оптимальной температурой. Ему дают антибиотики, пока не получат результаты посева, когда можно будет понять, сепсис этот или нет.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Легочная гипертензия новорожденных:
Легочная гипертензия что это такое у новорожденного
Сердечно-легочный дистресс является одной из наиболее частых причин артериальной гипоксемии у новорожденных. Важнейшим вариантом патологии, приводящим к дисфункции правых отделов сердца, является персистирующая легочная гипертензия новорожденных (ПЛГН). Данный синдром отражает нарушения адаптации легочного кровообращения к постнатальной жизни и характеризуется высоким давлением в легочном артериальном русле. Основная роль в происхождении ПЛГН принадлежит гипоксическим поражениям легких (различной этиологии), диафрагмальной грыже, врожденным порокам сердца; в редких случаях она является идиопатической. Следствием заболевания являются повышение давления в правых полостях сердца и сброс крови справа налево через открытое овальное окно или ОАП, что сопровождается соответственно общим или дифференцированным цианозом.
Частота патологии составляет приблизительно 1,9/1000 новорожденных. Основное количество диагнозов (97%) ставят в первые 72 часа жизни.
Независимо от этиологии ПЛГН в большинстве случаев стенка внутрилегочных артерий имеет структуру, сходную со структурой сосудов у плода, так как ее нормальная эволюция нарушена. Существуют три основных типа изменений легочных сосудов при ПЛГН.
1. Нормальное развитие легочного сосудистого русла, но с выраженными спастическими реакциями. Как правило, данный вариант сопровождает перинатальную асфиксию, аспирацию, гипогликемию, стрептококковую пневмонию, циркуляторный шок, ацидоз. При этом можно обнаружить в крови повышенную концентрацию тромбоксанов, сосудосуживающих простагландинов, лейкотриенов, эндотелина.
2. Гипертрофия стенки легочных артериол без уменьшения суммарной площади поперечного сечения легочных сосудов. Основными причинами данного состояния являются хроническая внутриутробная гипоксия, нарушения питания матери, длительное употребление нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, индометацин).
3. Гипертрофия стенки легочных артериол с уменьшением суммарной площади поперечного сечения легочных сосудов. Данный вариант сопровождает гипоплазию легкого или патологию, приводящую к уменьшению объема легких (например диафрагмальную грыжу).
Персистирующая легочная гипертензия сопровождается повышенной нагрузкой на правый желудочек, приводящей к его дисфункции и развитию трикуспидальной недостаточности. Факторами, ухудшающими ситуацию, являются гипогликемия и гипокальциемия.
Клиническая симптоматика легочной гипертензии.
У больных в анамнезе имеются указания на неблагоприятное течение беременности, нарушения ритма плода (фетальная бради- или тахикардия), отмечаются осложнения в родах (мекониевая аспирация, оценка по Апгар менее 5). Стойкие симптомы в виде цианоза и диспноэ появляются через несколько часов после родов. Можно обнаружить усиленную пульсацию в прекордиальной зоне, усиленный второй тон, шум трикуспидальной регургитации. При выраженном ограничении легочного кровотока (и возврата крови к левому сердцу) существует вероятность снижения сердечного выброса и артериального давления.
При анализе р02 и S02 выявляется артериальная гипоксемия. Характерно повторное снижение S02 менее 85% в течение 12 часов после адекватной терапии предполагаемого легочного заболевания. Тяжесть состояния определяется минимальным уровнем р02, зарегистрированным в первые 7 дней жизни ребенка. Если шунтирование крови осуществляется через ОАП, имеется разница в оксигенации крови выше и ниже его отхождения (например на руке и в пупочной артерии или на ноге). В этих случаях можно обнаружить дифференцированный цианоз (присутствующий только на ногах). В случаях, когда шунтирование крови происходит преимущественно через открытое овальное окно, разницы по р02 в пре- и постдуктальной зоне не отмечается.
Электрокардиография при легочной гипертензии.
Так как у новорожденного ребенка и в норме имеется правограмма, изменения ЭКГ малоинформативны. Можно отметить несколько более выраженную гипертрофию правого желудочка для данного возраста. Однако в случаях выраженной дисфункции правого желудочка вероятно появление признаков его ишемии.
Рентгенография грудной клетки при легочной гипертензии.
В большинстве случаев определяется кардиомегалия за счет увеличенных правых отделов сердца. Легочный рисунок может быть нормальным и даже усиленным, но в большинстве наблюдений он ослаблен.
Эхокардиография.
При эхокардиографии необходимо отвергнуть наличие каких-либо врожденных пороков сердца, особенно цианотического характера. Исключением являются ОАП и открытое овальное окно, через которые регистрируется право-левый или двунаправленный сброс крови. Правый желудочек и правое предсердие расширены; иногда как признак повышенного давления в них отмечают прогибание перегородок в левые отделы. Диагноз легочной гипертензии ставят, если давление в правом желудочке превышает 2/3 от системного давления. Однако у 20-30% больных трикуспидальную регургитацию, с помощью которой определяют давление в правом желудочке, не выявляют. В этих случаях целесообразно исследовать среднее давление или глобальную функцию правого желудочка (Тей-индекс). При наличии ПЛГН Тей-индекс повышается почти в 1,5 раза по сравнению с нормой. Этот показатель может быть использован для контроля за течением заболевания и эффективностью терапии.
Лечение при легочной гипертензии.
Лечение направлено на релаксацию легочных сосудов и снижение в них давления. Основные методы следующие.
1. Проведение искусственной вентиляции легких в режиме гипервентиляции (максимальное давление на вдохе
35 см вод. ст., максимальная частота вентиляции 45—65 в минуту с достижением рС02 менее 35 мм рт. ст. и рН более 7,4). Следует помнить, что при выраженной гипервентиляции возможен такой нежелательный эффект как снижение мозгового кровотока из-за спазма мозговых сосудов.
2. Введение легочных вазодилататоров (толазолин, нитропруссид натрия, простагландины группы Е, ингибиторы фосфодиэстеразы). В процессе лечения необходимо контролировать степень снижения системного артериального давления.
3. Вентиляция легких с добавлением оксида азота (N0) в дыхательную смесь — сравнительно новое и эффективное средство лечения больных с высокой легочной гипертензией. Терапия основана на селективном расслабляющем действии оксида азота, в норме вырабатывающегося в эндотелиальных клетках, на легочные сосуды.
4. Использование экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Данную методику обычно применяют в специализированных стационарах в случаях, не купирующихся остальными методами. Если требуется ЭКМО, летальность составляет 15-20%. В среднем среди больных с ПЛГН она равна 11 %.
Дополнительные мероприятия включают седацию, введение щелочных растворов для поддержания дыхательного алкалоза и снижения сопротивления легочных сосудов (гидрокарбонат натрия, трисбуфер), введение инотропных препаратов в случаях сердечной недостаточности (допамин, добутамин, изупрел, адреналин), введение сурфактанта.
Лечение легочной гипертензии у детей
Под легочной гипертензией (ЛГ) понимают состояние, при котором среднее давление в легочной артерии превышает 25 мм рт. ст. [1].
Под легочной гипертензией (ЛГ) понимают состояние, при котором среднее давление в легочной артерии превышает 25 мм рт. ст. [1].
Повышение давления в малом круге кровообращения у детей представляет собой частое явление и наблюдается при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы и аппарата внешнего дыхания. Распространенность легочной артериальной гипертензии составляет 15 случаев на 1 миллион человек [2]. Хронические заболевания легких в 80–90% случаев являются причиной формирования хронического легочного сердца и сопровождаются развитием ЛГ у 30–50% больных [3].
Современная классификация ЛГ была утверждена в 2008 г. на V Всемирном симпозиуме по легочной гипертензии, который состоялся в г. Дана-Пойнт (Калифорния, США) [4].
Классификация легочной гипертензии (2008 г.)
1. Легочная артериальная гипертензия:
1.1. Идиопатическая (первичная).
1.2. Наследственная.
1.2.1. Ген BMPR2.
1.2.2. Ген ALK1, эндоглин (с или без наследственной геморрагической телеангиоэктазии).
1.2.3. Неизвестной этиологии.
1.3. Связанная с лекарственными и токсическими воздействиями.
1.4. Ассоциированная с:
1.4.1. Cистемными заболеваниями соединительной ткани.
1.4.2. ВИЧ-инфекцией.
1.4.3. Портальной гипертензией.
1.4.4. Врожденными пороками сердца (системно-легочные шунты).
1.4.5. Шистосомозом.
1.4.6. Хронической гемолитической анемией.
1.5. Персистирующая легочная гипертензия новорожденных.
1. Легочная вено-окклюзионная болезнь и/или легочный капиллярный гемангиоматоз.
2. Легочная гипертензия, ассоциированная с поражениями левых отделов сердца:
2.1. Систолическая дисфункция.
2.2. Диастолическая дисфункция.
2.3. Поражения клапанного аппарата сердца.
3. Легочная гипертензия, ассоциированная с патологией дыхательной системы и/или гипоксией.
3.1. Хронические обструктивные заболевания легких.
3.2. Интерстициальные заболевания легких.
3.3. Легочная патология со смешанными обструктино-рестриктивными нарушениями.
3.4. Нарушения дыхания во время сна.
3.5. Альвеолярная гиповентиляция.
3.6. Высокогорная легочная гипертензия.
3.7. Пороки развития.
4. Легочная гипертензия вследствие хронических тромботических и/или эмболических заболеваний.
5. Смешанные формы.
5.1. Гематологические заболевания: миелопролиферативные заболевания, спленэктомия.
5.2. Системные заболевания: саркоидоз, гистиоцитоз легочных клеток Лангерганса, лимфангиоматоз, нейрофиброматоз, васкулиты.
5.3. Метаболические расстройства: с нарушением обмена гликогена, болезнь Гаучера, патология щитовидной железы.
5.4. Другие: опухолевая обструкция, фиброзирующий медиастинит, хроническая почечная недостаточность.
У детей наиболее часто встречается легочная артериальная гипертензия и ЛГ, ассоциированная с патологией дыхательной системы и/или гипоксией.
Тактика лечения ЛГ оперирует терминами доказательной медицины, такими как класс рекомендаций и уровень доказательности, а также учитывает функциональный класс тяжести заболевания (табл. 1, табл. 2).
Для характеристики тяжести ЛГ используется функциональная классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца (табл. 3) [5].
Ключевые принципы терапии повышенного давления в малом круге кровообращения были сформулированы экспертами международных кардиологических и пульмонологических сообществ в 2003 и 2008 гг. в рамках Всемирных симпозиумов по легочной гипертензии и утверждены в качестве базисных практических рекомендаций как в Европе, так и в США. Согласно данным рекомендациям у детей возможно использовать терапевтический алгоритм, аналогичный применяемому у взрослых (класс рекомендаций IIа, уровень доказательности С) [1].
Целесообразна госпитализация пациентов в специализированные клинические центры. Детям с ЛГ необходим постоянный, динамичный контроль проводимого лечения и его коррекция при недостаточной эффективности. Основные цели при ведении пациентов с ЛГ — уменьшение симптоматики, улучшение качества жизни и повышение выживаемости.
Для всех без исключения больных ЛГ актуальны общие рекомендации, соблюдение которых позволяет уменьшить риск возможного ухудшения течения заболевания вследствие определенных обстоятельств и внешних факторов (табл. 4).
Больным ЛГ следует поддерживать адекватное состояние скелетной мускулатуры, выполняя ежедневные дозированные физические нагрузки, не вызывающие жалоб, что способствует улучшению качества жизни и уменьшению клинической симптоматики [6].
Профилактика инфекционных заболеваний является крайне важной задачей для больных ЛГ [7]. Следует рекомендовать пациентам вакцинирование от гриппа и пневмококковой инфекции.
Беременность и роды связаны с повышенным риском ухудшения течения заболевания и смертности у этой категории больных [8]. Всем пациенткам с ЛГ репродуктивного возраста должны быть рекомендованы соответствующие методы контрацепции.
На сегодняшний день детально разработаны подходы к лечению легочной артериальной гипертензии, являющейся наиболее изученной патологией по сравнению с другими вариантами заболевания и имеющей специфические подходы к базисной терапии (рис.) [1].
В лечении легочной артериальной гипертензии используют:
В табл. 5 представлена неспецифическая терапия ЛГ.
Кислород. При снижении парциального давления кислорода менее 60 мм рт. ст. необходимы сеансы кислородотерапии [9].
Дигоксин. Изменившиеся за последние 10–15 лет представления о механизме действия и эффективности сердечных гликозидов привели к пересмотру тактики и ограничению их показаний при лечении ЛГ. Сердечные гликозиды могут назначаться в редких случаях мерцательной аритмии у больных ЛГ для урежения желудочкового ритма. Вопрос о длительной поддерживающей терапии сердечными гликозидами, скорее всего, должен решаться отрицательно.
Диуретики. При наличии признаков застоя крови в большом круге кровообращения (периферические отеки, асцит) показана терапия диуретиками и ограничение потребления соли и жидкости. Положительный эффект лечения диуретиками у больных с ЛГ основан на уменьшении объемной перегрузки правого желудочка и периферического венозного застоя.
Антикоагулянты. Использование антикоагулянтов в педиатрии является спорным, так как отсутствуют исследования у детей, подтверждающие их эффективность и безопасность. Вместе с тем доказано наличие нарушений в системе гемостаза при ЛГ [10]. Многочисленными исследованиями продемонстрировано, что назначение антикоагулянтов улучшало прогноз у пациентов с высокой ЛГ.
Единственным широко используемым препаратом остается непрямой антикоагулянт варфарин, преимуществом которого является возможность перорального приема. Вместе с тем при использовании варфарина могут возникнуть определенные затруднения из-за необходимости постоянного контроля за уровнем протромбина в крови, а также вероятности массивных кровотечений per diapedezem при передозировке препарата. При приеме варфарина необходимо поддерживать международное нормализованное отношение на уровне 1,5–2,5. Как альтернативу варфарину при его непереносимости или повышенном риске кровотечений следует рассматривать применение стандартного гепарина. Гепарин также не лишен недостатков, что сдерживает его широкое использование при ЛГ. Это и необходимость частого подкожного введения (до 4 раз/сут) с постоянным контролем за его действием, а также возможность развития серьезных побочных реакций, таких как кровотечение, тромбоцитопения, остеопороз. В последние годы успешно внедряется в практику новый класс антикоагулянтных препаратов — низкомолекулярные гепарины. Одними из наиболее доступных из этой группы являются надропарин кальция (Фраксипарин), эноксапарин (Клексан) и далтепарин (Фрагмин).
Вазодилятаторы. Препаратами первого ряда в лечении ЛГ считаются блокаторы кальциевых каналов. Это простой и дешевый подход к длительной терапии ЛГ.
Блокаторы кальциевых каналов могут использоваться только у тех больных, у которых был выявлен положительный ответ на острый вазореактивный тест.
Ранее считалось, что до 40% детей с ЛГ являются так называемыми «ответчиками» при проведении теста. Однако в настоящее время установлено, что положительный ответ на острый вазореактивный тест отмечается только у 10–15% детей с ЛГ, и при этом лишь примерно у половины из них блокаторы кальциевых каналов оказывают клинически значимый гемодинамический эффект [11].
Не следует применять препараты этого ряда эмпирически в отсутствие данных о вазореактивности. При отрицательном вазореактивном тесте возможны выраженная системная гипотония, обмороки, правожелудочковая недостаточность.
При выборе блокатора кальциевых каналов следует учитывать частоту сердечных сокращений. При брадикардии назначается нифедипин или амлодипин, при тахикардии дилтиазем. Рекомендуется начинать с малых доз и постепенно повышать до максимально переносимых (под контролем системного АД и вероятных побочных эффектов).
В ситуации, когда в течение 2–3 месяцев отсутствует адекватный положительный эффект, который определяется как I функциональный класс по ВОЗ или II функциональный класс по ВОЗ с улучшением легочной гемодинамики, необходимо перейти к назначению так называемой специфической терапии ЛГ.
Таким образом, пациенты с ЛГ, которым не показано лечение блокаторами кальциевых каналов или у которых применение этих препаратов не было успешным, могут получить преимущества от других методов фармакотерапии.
Простагландины и их аналоги. Простаноиды — мощные вазодилятаторы с целым спектром дополнительных эффектов (антиагрегационным, антипролиферативным, цитопротективным). Благодаря этому простаноиды не только успешно снижают давление в легочной артерии, но и предотвращают (замедляют) ремоделирование легочных сосудов, препятствуют тромбообразованию в них. Доказано, что длительное использование внутривенных инъекций эпопростенола улучшает гемодинамику, функциональные возможности и выживаемость у пациентов с идиопатической легочной гипертензией и является предпочтительной терапией у многих тяжелых больных (прежде всего, при IV функциональном классе), хотя постоянное введение этого препарата остается неудобным в рутинной практике, а само лечение эпопростенолом довольно дорогостоящее.
В педиатрии доказана эффективность длительной терапии эпопростенолом в/в [12]. Доза препарата титруется в зависимости от клинического эффекта, субъективного и объективного. Начальная доза 2–4 нг/кг/мин, лечебная доза в диапазоне 20–40 нг/кг/мин. Учитывая необходимость постоянных медленных инфузий, постановки внутривенного катетера и ухода за ним, а также высокую степень индивидуализации дозировок в зависимости от массы тела пациента и переносимости препарата, практику введения эпопростенола рекомендовано ограничить теми центрами, в которых есть достаточный опыт использования этого препарата и системного наблюдения за получающими его пациентами. Трепростинил применяется при III и IV функциональном классе ЛГ.
Трепронистил для подкожного введения слишком болезненен при инъекции. В настоящее время также изучаются перспективы применения трепростинила в пероральной и ингаляционной формах. Илопрост является первым простаноидом, рекомендованным для лечения легочной гипертензии в виде аэрозоля для ингаляционного применения. Доза илопроста составляет 2,5–5 мкг/ингаляцию. В последние годы появляются сообщения о его эффективности в педиатрии [13]. Однако режим дозирования 6–12 раз в день вызывает затруднения у детей раннего возраста. Помимо ингаляционной, илопрост существует в пероральной и внутривенной формах. Влияние илопроста на долгосрочный прогноз остается еще недостаточно изученным. Берапрост — первый пероральный простаноид, доказавший свою эффективность в лечении ЛГ. Однако эффект берапроста недолговременный и при его приеме наблюдается много побочных эффектов. В настоящее время исследования берапроста в Европе и США прекращены.
Отмечено, что дети нуждаются в более высоких дозах простаноидов, чем взрослые, у них чаще развивается толерантность к препаратам, что требует постоянного контроля и коррекции дозы.
Ингибиторы фосфодиэстеразы-5. В настоящее время в лечении пациентов с ЛГ в качестве одних из наиболее перспективных препаратов могут рассматриваться силденафил и тадалафил. Исследования с силденафилом продолжаются очень активно, становятся все более масштабными и собирают все больше новых данных о перспективах монотерапии этим препаратом и его использования в комбинации с другими средствами для лечения легочной гипертензии. На данный момент FDA США одобрило применение силденафила в дозе 20 мг 3 раза в день перорально у взрослых с легочной артериальной гипертензией. В Европе утверждены аналогичные дозировки, однако долгосрочный эффект наблюдается при их повышении до 40–80 мг 3 раза в день [1].
Антагонисты эндотелиновых рецепторов являются наиболее изученными и приоритетными в лечении легочной гипертензии у детей.
Бозентан — пероральный антагонист рецепторов эндотелина А и В и первая молекула этого класса препаратов, которая была синтезирована и, следовательно, наиболее изучена. Препарат полностью блокирует нежелательные эффекты эндотелина при легочной гипертензии. Бозентан существенно замедляет темпы прогрессирования заболевания, способствует улучшению клинического течения ЛГ [14]. Показана высокая выживаемость пациентов с ЛГ, получавших бозентан [15].
По результатам последних исследований бозентан рекомендован в лечении ЛГ II функционального класса в США и Европе у детей с 2 лет, что делает его единственным разрешенным в педиатрии препаратом. В РФ бозентан используется в лечении легочной артериальной гипертензии у детей с 3-летнего возраста. Необходимо отметить, что бозентан — единственный зарегистрированный препарат для специфической терапии легочной артериальной гипертензии, имеющийся в данный момент на территории России. Детям бозентан назначают с учетом массы тела (табл. 6).
В терапии легочной артериальной гипертензии также возможно использование антагонистов эндотелиновых рецепторов ситаксентана и амбрисентана [1].
Вероятно, имеет смысл использовать комбинацию разных препаратов, учитывая различные точки приложения и возможность воздействовать на разные звенья патогенеза ЛГ, однако этот вопрос пока еще только изучается. Некоторые пилотные исследования уже подтверждают целесообразность такой тактики, и изучение эффективности и безопасности различных комбинаций лекарственных препаратов при легочной гипертензии проводится очень активно. Одной из наиболее сложных проблем при этом представляется суммирование побочных эффектов препаратов, которые, как правило, достаточно агрессивны для организма и в комбинации часто обусловливают неблагоприятный профиль безопасности. Пока что небольшие плацебо-контролируемые исследования демонстрировали перспективность комбинирования илопроста и бозентана, а также силденафила и эпопростенола.
Комплексное лечение ЛГ при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей должно включать:
Наибольшая эффективность лечения достигается в случае, если оно начато в ранний период болезни с обязательным исключением курения у подростков, в том числе пассивного, и применением средств, повышающих реактивность организма (лечебная физкультура, массаж, использование климатических факторов, иммуномодуляторов).
Лечение проводится непрерывно с соблюдением преемственности между стационаром, поликлиникой и санаторием-профилакторием; важность этого принципа вытекает из особенностей течения хронических бронхолегочных заболеваний, для которых и в фазе ремиссии необходима постоянная поддерживающая терапия.
В лечении больных с бронхиальной обструкцией, осложненной ЛГ, применение адреналина, норадреналина, эфедрина требует особой осторожности, так как они, помимо бронходилятирующего действия, вызывают гипертензивные реакции в малом круге кровообращения.
Хотя гипоксия не является единственным этиологическим фактором ЛГ, однако развивающаяся гипоксемия у больных с хронической бронхолегочной патологией обусловливает необходимость применения кислорода в качестве терапевтического средства [16].
Специфической терапии ЛГ при хронической бронхолегочной патологии не разработано [1].
Часто используется медикаментозная терапия, направленная на снижение тонуса резистивных сосудов и включающая применение сосудорасширяющих средств различных групп [17, 18].
Терапия блокаторами кальциевых каналов имеет ряд ограничений и возможна не у всех больных. Следует помнить о возможности развития таких нежелательных эффектов, как усиление гипоксемии из-за увеличения перфузии плохо вентилируемых участков легких, системная гипотензия и тахикардия. Согласно последним данным группы экспертов ВОЗ при длительном применении обычных вазодилятаторов у пациентов с хронической бронхолегочной патологией и ЛГ обнаруживается их недостаточная эффективность.
В последние годы формируется представление, что применение ингибиторов АПФ целесообразно в лечении ЛГ при хронических бронхолегочных заболеваниях [19, 20]. Действие ингибиторов АПФ не ограничивается блокадой превращения ангиотензина I в активное прессорное вещество ангиотензин II. Другим их эффектом, также непосредственно связанным с инактивацией АПФ, является предупреждение деградации брадикинина, вызывающего релаксацию гладких мышц сосудов и способствующего высвобождению зависимого от эндотелия релаксирующего фактора — оксида азота. Кроме того, под влиянием ингибиторов АПФ снижается синтез других сосудосуживающих веществ (норадреналина, эндотелина-1). В последние годы выявлено положительное влияние ингибиторов АПФ на функциональное состояние эндотелия [21, 22].
Простаноиды, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа и антагонисты эндотелиновых рецепторов пока не нашли широкого применения в лечении хронического легочного сердца. Существуют лишь единичные исследования, показывающие эффективность специфической терапии ЛГ при хронической бронхолегочной патологии [23, 24]. Тем не менее, данная группа препаратов, на наш взгляд, имеет широкие перспективы в педиатрии.
При наличии признаков застоя крови в большом круге кровообращения (периферические отеки, асцит) показана терапия диуретиками и ограничение потребления соли и жидкости.
Назначение сердечных гликозидов не показано, за исключением упорно прогрессирующей недостаточности кровообращения, когда они применяются по витальным показаниям. В остальных случаях вероятность развития побочных эффектов значительно превышает минимальное положительное действие препарата.
Профилактика гипоксической дистрофии миокарда предусматривает применение средств, улучшающих питание миокарда.
Хирургические методы лечения легочной гипертензии
Межпредсердное шунтирование. Замечено, что открытое овальное окно у больных с высокой ЛГ улучшает прогноз заболевания и увеличивает продолжительность жизни. Данные клинические наблюдения подтверждаются в эксперименте путем хирургической атриосептостомии [25].
Трансплантация легкого. Трансплантация легкого проводится при неэффективности медикаментозного лечения. В большинстве случаев для снижения давления в легочной артерии достаточно пересадки одного легкого. Двухлетняя выживаемость при трансплантации легкого составляет 60%. В отдаленные сроки у 50% больных развивается облитерирующий бронхиолит (проявление хронической реакции отторжения).
Легочно-сердечная трансплантация. Проведение операции оправдано на конечных стадиях высокой легочной гипертензии, особенно при сочетании с врожденными пороками сердца или кардиомиопатиями. На начальных стадиях заболевания даже успешно выполненная операция не увеличивает продолжительность жизни таких больных. ЃЎ
Литература
Л. И. Агапитов, кандидат медицинских наук
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий, Москва